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第29章作用于呼吸系统的药物概况呼吸系统直接与外界接触，容易受到内在及环境因素影响而发生各种常见疾病。如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病，等。对因治疗：抗菌药物、抗真菌药物、抗病毒药物、对症治疗：消除或缓解呼吸道症状抗结核药物、抗肿瘤药物、抗寄生虫药物平喘药扩张支气管平滑肌，解除支气管痉挛和有关炎症。镇咳药抑制咳嗽反射，缓解咳嗽症状。祛痰药降低痰液粘稠度，使痰液易于咳出。咳痰喘第一节平喘药目前认为哮喘的本质—平滑肌痉挛+气道炎症平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌收缩治疗：解痉+抗炎β肾上腺素受体激动药茶碱类M胆碱受体阻断药糖皮质激素平喘药分类抗白三烯药物抗炎性平喘药支气管舒张药肥大细胞膜稳定药H1受体阻断剂抗过敏平喘药一、支气管扩张药1．非选择性β受体兴奋药：肾上腺素；麻黄碱；异丙肾上腺素2．选择性β2受体兴奋药：沙丁胺醇（舒喘灵）；克仑特罗㈠肾上腺受体激动药1．非选择性β受体激动药2.选择性β2受体激动药特点：选择性激动β2受体目前最广泛应用于哮喘治疗的拟交感药口服有效（4～6h），还有缓释剂几无心血管不良反应（雾化吸入）但剂量过大可致心惊、头晕、手指震颤【常用药物】短效：沙丁胺醇：吸入缓解哮喘发作（首选药）克仑特罗：强效，持久中效：特布他林非诺特罗强效，对儿童急性支气管痉挛疗效好。长效：选择性强，起效慢，兼有抗炎作用。适用于维持治疗，预防夜间哮喘发作。福莫特罗、沙美特罗（二）茶碱（Theophylline）【平喘作用机制】抑制磷酸二酯酶，增加cAMP含量；阻断腺苷受体；促进AD释放；降低细胞内Ca2+浓度。１、松驰支气管平滑肌（主要，作用弱于β2受体激动药）２、抗炎作用：抑制肥大细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞合成和分泌炎症介质。【其它作用】强心、利尿、松驰胆道平滑肌；【临床应用】1、防治支气管哮喘：慢性哮喘和喘息型支气管炎（p.o.缓释剂)缓解重症哮喘、哮喘持续状态（i.v.）首选：伴心衰的支气管哮喘发作2、辅助治疗急性心功能不全和心源性哮喘3、胆绞痛－－合用镇痛药【不良反应】不良反应的发生与其血药浓度密切相关，血浓度超过20ug/ml时，易发生不良反应。1、副作用：局部刺激大（恶心、呕吐、食欲减退）。中枢兴奋－－用镇静催眠药(H1R阻断药）对抗2、毒性反应（iv给药过快）心律失常、血压骤降、惊厥等（三）M胆碱受体阻断药抗胆碱能药物节前纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱气道平滑肌烟碱受体(+)M1-受体(+)M2-受体(–)M3-受体(+)阻断节后迷走神经传出支降低迷走神经张力舒张支气管机制异丙基阿托品（Ipratropium）（异丙托溴铵）阻断M受体→松弛支气管平滑肌对支气管平滑肌有较高的选择性，气雾吸入扩张气道的剂量仅为↓唾液分泌、↑心率剂量的1/100～1/500，不良反应少。起效较慢，气雾吸入30～60min作用达峰值作为哮喘治疗的辅助用药，仅对迷走神经功能亢进患者的疗效比β2受体激动药及茶碱好二、抗炎平喘药1、机制与抗免疫、抗炎症有关抑制炎症反应和过敏反应（强）；增强支气管及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性；抑制气道高反应性2、有全身用药和局部用药两种方式全身用药不良反应多而严重，仅用于严重的支气管哮喘发作和哮喘持续状态（三十二章第一节）。局部用药因药物脂溶性高、吸入后局部作用大、肝脏首过效应强，即使经吞咽吸收也能迅速灭活，所以全身副作用很少。可作为慢性哮喘及哮喘发作间歇期首选药。一、糖皮质激素类药物倍氯米松(Beclomethasone）1．局部抗炎作用比地塞米松强５00倍2．用于中度或重度哮喘者，但起效慢，不用于急性发作或哮喘持续状态。3．长期应用，不抑制肾上腺皮质功能4．长期吸入发生口腔霉菌感染，宜多漱口。其它吸入用激素：•布地奈德（不含卤素）•曲安奈德（作用强）•二丙酸倍氯米松（起效慢、作用强）•氟尼缩松（作用时间长）二、抗白三烯药物相应刺激磷脂酶磷脂花生四烯酸LTA45-HPETELTC4LTD4CysLT15-LOX激活分解LTC4合成酶α-谷氨酰转肽酶PGS环氧化酶齐留通扎鲁斯特贝鲁斯特支气管痉挛、粘液分泌、血管渗漏、Eos摹集与激活、平滑肌增生等三、抗过敏平喘药肥大细胞膜稳定药色甘酸钠、奈多罗米钠、酮替芬【药理作用】1、抑制抗原引起的肥大细胞释放炎症介质；2、抑制非特异性支气管痉挛【临床应用】由于临床起效较为缓慢，不适用于急性发作治疗，临床主要用于哮喘发作的预防。在肥大细胞膜外侧的钙通道部位与Ca2+形成复合物，加速钙通道关闭，抑制钙内流，从而稳定肥大细胞膜，阻止抗原诱导的炎症介质的释放。迷走神经兴奋AchM受体cGMP支气管收缩抗过敏过敏介质原反应（白三烯、组胺、等）血管扩张ATPcAMP5’-AMPβ受体AD、NA↑ACPDEsβ受体兴奋药茶碱类糖皮质激素抗过敏药抗胆碱药哮喘－＋哮喘发生机制及平哮药作用机制小结－非免疫刺激免疫刺激第二节镇咳药有益的咳嗽：可以促进呼吸道内的痰液和异物的排除，保持呼吸道的通畅，因此痰液较多、痰液较粘稠的病例一般不宜用镇咳药。无益的咳嗽：剧烈频繁的咳嗽严重影响生活和休息，或引起手术创口开裂、腹直肌撕裂、气胸、尿失禁和晕厥等并发症。咳嗽的实质：是一种上呼吸道保护性反射，但根据诱发因素可分为有益和无益两种。咳嗽产生原因刺激（烟雾、冷空气、细菌及毒素）感受器（化学感受器、机械感受器和牵张感受器）咳嗽中枢气管平滑肌、胸部呼吸肌和喉头肌咳嗽神经冲动咳嗽冲动中枢性镇咳药外周性镇咳药中枢性镇咳药（非依赖性）•右美沙芬：是吗啡类镇咳药，镇咳作用与可待因相当，起效快，不具有镇痛及催眠作用，治疗量对呼吸中枢无抑制作用。用于多种原因引起的干咳。安全范围大，不良反应少，无依赖性和耐受性。•喷托维林：具有中枢和外周镇咳作用，有轻度阿托品样作用及局麻作用。中枢性镇咳药（依赖性）•可待因：有选择性地抑制延脑的咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速，主要用于剧烈的刺激性干咳。不宜反复应用，以免成瘾。可待因喷托维林右美沙芬镇咳强度＋＋＋＋＋＋＋成瘾性＋——其他作用镇痛阿托品样作用—轻度收缩支气管局部麻醉作用临床应用各种原因引起的上呼吸道炎症干咳剧烈干咳引起的干咳不良反应抑制呼吸中枢头昏、口干中枢兴奋便秘慎用哮喘性咳嗽青光眼痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠可待因、喷托维林、右美沙芬作用比较外周性镇咳药•苯佐那酯，较强的局麻作用，抑制局部感受器，阻止咳嗽反射冲动传入，兼有较弱的中枢性镇咳作用。用于刺激性干咳或阵咳。•甘草流浸膏：覆盖在粘膜上，减轻粘膜刺激。第三节祛痰药【分类】•痰液分泌促进药（恶心性祛痰药）氯化铵；愈创甘油醚；碘化钾、吐根、酒石酸锑钾、愈创木甘油醚、桔梗、远志等•粘痰溶解药乙酰半胱胺酸；溴己新一、痰液分泌促进药（恶心性祛痰药）氯化铵(ammoniumchloride)【作用】口服刺激胃粘膜→轻度恶心→反射性使呼吸道粘液分泌↑部分从呼吸道排出→管腔内高渗→带出水分【应用】多用于痰多不易咳出，常用复方（对胃粘膜有刺激性）二、粘痰溶解药①痰液中的酸性粘蛋白纤维断裂溴己新(bromhexine,必嗽平)及其有效代谢产物②通过药物中的巯基与粘蛋白的二硫键互换作用乙酰半脱氨酸(acetylcysteine);能降低抗生素活性，不与青霉素，头孢和四环素合用，也不与金属和橡胶接触。同类有:美司坦;羧甲司坦等③酶制剂:如人DNA酶，降低痰液黏度。④表面活性剂泰洛沙泊(tyloxapol)雾化吸入可降低痰液的表面张力氯化铵与乙酰半胱氨酸的比较氯化铵乙酰半胱氨酸作用P.O.对胃粘膜产生局部刺激，反射性引起呼吸道分泌，痰液变稀，易咳出；溶解粘痰，↓痰的粘滞性，易咳出用途与其它药配成复方制剂，用于急慢性呼吸道炎症痰多不易咳出者。雾化吸入，用于治疗粘痰阻塞气道咳嗽困难者不良反应高氯性酸中毒；血氨过高、溃疡、严重肝肾功能障碍者禁用。有强还原性；有特殊臭味和刺激性，加少量异丙托溴铵思考题2、镇咳药和祛痰药的分类和每类代表药的作用机制。1、平喘药的分类及每类代表药的平喘作用机制、临床应用及不良反应。β肾上腺素受体激动药茶碱类M胆碱受体阻断药糖皮质激素平喘药分类抗白三烯药物抗炎性平喘药支气管舒张药肥大细胞膜稳定药H1受体阻断剂抗过敏平喘药成瘾性非成瘾性外周性镇咳药中枢性镇咳药黏液分泌促进药黏痰溶解药祛痰药镇咳药