市中医院业务考核标准（500分）

1市中医院业务考核标准（500分）项目分值考核内容考核指标或工作要求考核办法与扣分标准得分2009年中医医院管理年活动（50分）20动员部署召开管理年活动动员大会，制定本院活动实施方案和工作措施查看会议记录和正式文件，一项不全扣10分。30自查自纠结合《中医医院管理评价指南（2008年版）》，按照《2009年中医医院管理年活动检查评估细则》的具体要求，认真开展本单位自查自纠工作，并对发现的问题，要采取有效措施及时加以整改查看资料（主要查看活动自查自纠阶段工作开展情况、发现的问题和整改措施），一项不全扣10分。医疗管理分（230分）201、医疗档案管理门诊病案,急诊病案,住院病案齐全,管理有序(查病案归档情况)查病案归档情况，每一种病案不齐全扣10分。302、临床科室设置临床科室设置规范,专科名称科学,以中医科目为主设置不规范扣15分，主次颠倒扣15分。253、医疗制度管理1、实行院长为第一责任人的医疗质量管理责任追究制,建立医疗风险预警机制,能快速反应,处理医疗突发事件贯彻执行国家行业技术标准、诊疗规范、操作常规，没有可操作的制度本项不得分，缺少一种制度、标准扣5分，有制度、标准不执行扣5分，少一级医师扣10分，院、科两级缺一级扣5分。2、建立突发公共卫生事件院内应急预案并组织演练3、坚持三级医师负责制4、建立健全病历质检制度304、医疗指标1、治愈好转率≥90%每科查5份病历进行综合统计，每少1%扣1分，超过1%扣10分，随机抽查处方，每少1%扣1分。2、入院三日确诊率≥95%3、中医病证诊断准确率≥95%4、上级医师指导优良率≥95%5、住院甲级病历率≥90%6、门诊病历合格率≥95%7、手术前后诊断符合率≥95%8、无菌手术切口感染率≤1%9、处方书写合格率≥95%2505、临床医师基础理论和实践能力测评1、测评各级医师的中医基础知识(中基、中诊、中药、方剂、伤寒、金匮、温病、内经)随机抽取10人一人次不合格扣5分。2、实际业务水平(包括诊断、治疗、合理检查、合理用药)106、医疗技术管理1、建立院内技术管理制度，对新开展的技术进行安全管理一项做不到扣2分。2、对有风险的技术操作，治疗进行前置评估，对施术医师分年资进行限制性管理3、实行手术分级制度4、鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬357、重点中医专科1、中医治疗率≥80%每少1%扣1分，每少一张床扣1分，每少0.1扣1分，缺少一级医师扣1分，不符合者扣2分，缺一项扣3分，无设备扣5分，不符合要求扣2分，做不到扣2分，达不到者扣5分，查三年的论文、著作登记，少一篇论文扣1分，无著作扣2分。2、床位数≥全院病床数的10%3、床位门急诊量之比≥1:2.54、人才梯队合理5、学科带头人符合要求(三级正高、二级副高)6、近三年获得相应级别的科研成果一项以上，有相应级别的在研课题7、有必需的专科设备8、能承担本地区专业技术人才的培养9、门诊、住院病历及主要技术质量指标高于全院平均水平10、每年有一篇高水平的学术论文,近三年有医学著作3308、急诊科1、能实行24小时应诊查排班本，做不到扣5分，诊室不全扣5分，少一张床扣1分，查留观病历，超过3天扣5分，少一种设备或设备有故障扣2分，不能按时出车扣5分，回答不准确或操作不规范扣5-10分，每少一种扣0.5分，每少1%扣1分，达不到要求扣2分。2、三级医院设内、外、妇、儿科3、留观床数(包括抢救床)不少于15张4、留观时间≤3天5、有抢救用的必须设备(洗胃机、除颤器、心电监护、吸引器、三级医院备呼吸机)、设备状态良好6、救护车能保证随时出车7、急诊医师能处理各种急危重症(现场提问和操作)8、使用国家规定的必备中成药≥20种9、危重病人抢救成功率≥80%10、急诊病人数≥全院门诊量的3%药剂管理（70分）201、药剂科综合项目1、医院药剂科设置应符合中医医院建设标准查相关批文，做不到扣2分，查基本用药目录，不能满足用药要求扣2分，不能及时修订扣2分，实地查看，每少一项职责及管理办法扣2分，查工作记录，做不到扣2分，实地查看，设立不规范、布局不合理扣2分，不能相对独立，有混用现象扣2分，查相关资格证书及报表，⑴⑵⑶一条做不到扣2分，未进行体检并建立健康档案扣2分，从业人员有相关疾病扣2分。2、成立医院药事管理委员会，职能任务明确3、有质量管理机构，负责药品质量管理的组织，监督、考核及奖惩办法4、基本用药目录能满足医院业务需求，能覆盖基本医疗保险用药品种，每1-2年修订一次5、职责及管理办法(1)药剂人员的职责、制度(2)药品质量管理、供应管理、价格管理、信息管理等办法(3)仪器设备的使用管理办法(4)服务质量管理办法(5)安全、卫生管理办法6、各项工作记录完整、规范47、根据工作需要设立药房、库房、制剂室、临床药学研究室、药检室等，布局合理，面积应与所从事的工作量相一致，办公室、库房、药房、制剂室、实验室相对独立，不能混用8、人员(1)从事药品质量管理、验收、检验、保管、调剂的人员专业资格符合有关规定(2)各级专业技术人员比例符合1:3:5:7(3)药学人员应占医院卫生技术人员17%以上(4)药剂人员每年进行一次相关项目的体检,并建立健康档案，直接接触药品的人员不得患有精神病、传染病402、药房1、布局合理,有能满足工作需要的调剂台、药斗、药架、药柜、毒麻药品柜以及冷藏设施实地查看、抽查处方、询问病人等，一条做不到扣5分。2、药房内干净、整洁、宽敞、明亮3、药剂用具摆放整齐干净4、调剂操作正确规范5、中药调剂称量、回戥分剂量误差在±5%以内6、处方划价合格率95%7、调剂处方复核率100%8、调剂处方应付符合要求9、无过期失效药品、中药无串斗、杂质、霉烂、变质、虫蛀及不合格炮制品10、特殊药品管理、调剂符合要求11、发药时能做到向病人讲清服药方法、注意事项等,说明煎药方法、注意事项等12、无取错，发错药现象5103、煎药房1、面积适宜、布局合理，有与煎药工作相适应的设施设备、消毒柜等实地考察，一条做不到扣2分。2、煎药房内要保持干净、整洁、宽敞、明亮3、煎药用具要保持清洁卫生4、煎药操作程序、质量符合要求5、待煎药、已煎药分别摆放,标志明显,顺序摆放护理管理体系（50分）51、体制与人员要求1、护理工作实行院长领导下的护理部主任(总护士长)负责制查看任命文件，查资料并实际考察，查护理部注册登记，抽查上岗培训证,要求，上级卫生行政部门的培训或上级医院进修证明。2、病房床位与病房护士之比为1:0.383、护理人员执业注册100%(当年毕业除外)4、急诊科、ICU、CCU、供应室人员持证上岗100%252、护理部管理要求1、有年度工作计划、总结查资料、查护理部、临床科室资料，一条做不到扣5分。2、有健全的护理工作制度,各级各类护理人员工作职责3、有专科护理常规及操作规程4、有完备的护理应急预案5、有完善的护理质量标准，并有体现持续质量改进的考评记录203、继续教育,科研,临床带教管理1、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70％查护理部登记及相关查资料，临床调查。2、护理人员院外年培训率≥15%(进修、参加学术会议、短期学习班)3、举办全院性的学术讲座≥4次64、有“三基”训练及考核计划,有实施记录5、全院护理人员大专以上学历≥30%6、有继续教育学分管理规定，有继续教育学分手册7、在研课题或成果及相应刊物上论文发表达到三级医院标准护理技术质量（100分）301、基础护理合格率≥90%1、严格执行分级护理标准1、实际查看10个病人，查看病人口腔护理、皮肤护理、床铺、卧位、各种引流管、护理并发症，一名病人一项达不到标准扣0.4分，有护理并发症扣1分。2、结合护理病历、实际调查结果综合评价整体化护理工作的实施效果①整体化护理开展少一个病区扣1分，多一个病区加0.5分。②有一个病人一项工作不到位扣0.5-1分。3、实行问卷调查病人满意度和实际调查相结合，满意度每下降1%扣0.5分，每上升1%加0.5分。2、床单位整洁、舒适、安全3、运用护理程序为病人实行整体化护理全部开展①有完善的入院评估②护士了解病人的基本情况、病情及治疗③护理问题充分，护理措施得当，落实较好，效果评价适时④病人对其疾病相关知识掌握，知道护士所宣教的内容⑤病人对护理工作满意度≥95%102、护理文书书写合格率≥95%书写质量符合省规范抽查医嘱单、护理记录单、体温单、危重病人护理记录单各5份，发现主要项目不符合扣0.5分，一般项目不符合扣0.2分(一份2分)。303、消毒隔离工作符合相关规定1、医疗器械消毒灭菌合格率100%①供应室各项工作符合标准要求②各科医疗用品处置、消毒符合规范要求③各科严格掌握消毒溶液的有效浓度，有效浸泡时间④各科消毒包无过期实际查看，供应室一项工作不符合要求扣1分，实际查看临床执行情况，一项不符合扣0.5-1分。2、有预防院内感染的制度、措施,落实较好①医疗垃圾分类处置符合规定②治疗室、手术室、供应室、换药室布局符合要求，各区划分明确③各项工作无违反控制院内感染的规定7104、急救物品完好率100%1、抢救间布局符合要求，基本设备齐全(吸痰器、抢救车、氧气、心电图)实际查看,一项达不到扣1分。2、抢救仪器、器械达应急状态3、抢救车配备符合医院统一要求:器械齐全完好，药品无过期，有专人管理，并有核查记录205、中西医护理技术操作合格率100%(90分为合格)1、各项操作符合规范要求实际查看，酌情赋分。2、操作前、操作中、操作后要针对病人情况例行告知内容,要体现人文化服务理念