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常熟市医护质量和安全管理考核细则第1页，共5页常熟市医疗机构病案质量考核细则(运行病历)项目检查要点分值得分一、病历基本内容入院记录(住院病历)**1．入院记录(住院病历)由经治医师在患者入院后24小时内完成丙级2．患者十项个人信息书写完整、准确1*3．主诉简明：是患者入院的主要症状（体征）、部位,持续时间或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点)2*4．现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点）25．既往史内容齐全(药物过敏史…等)16．个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全1*7．体格检查项目书写规范，无缺陷2*8．手术科室、神经内科病例有专科情況29．有实验室及器械检查栏目及（摘要），内容记录准确110．初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD基本原则111．有入院记录书写医师签名1再次或多次入院记录**12．再次入院记录（住院病历）由经治医师在患者入院后24小时内完成丙级13．主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间114．现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入1.5首次病程记录**15．首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成丙级**16．首次病程记录应有（1）病例特点（2）诊断依据及鉴别诊断、（3）诊疗计划。丙级二、三级查房一级查房记录**17．按规定书写病程记录（病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天），危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录丙级*18．患者病情演变情况分析其原因,处理措施及效果2*19．重要的辅助检查结果及临床意义2*20．上级医师查房意见与实施措施2*21.医嘱更改及理由222．实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施1*23．使用三线/三联抗菌药品的指症/理由/依据，有记录224．使用细胞毒化、静脉内高营养的指症，有记录125．专科特殊用药的指症，有记录126．记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况1*27．有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）2常熟市医护质量和安全管理考核细则第2页共5页228．输血或使用血液制品应记录输血指征1*29．入院三天内有向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及返馈意见等，如诊疗（手术）方案变更等沟通记录2二级查房记录**30．上级医师首次查房记录（1）主治医师在患者入院后48小时内完成；（2）危重抢救病人24小时内完成丙级*31．首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据.鉴别诊断分析.诊疗计划等）232．主治医师查房记录（病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天）1.5*33．查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）分析其原因（3）诊疗方案/处理措施有查房医师签名确认2三级查房记录**34．副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成丙级*35．副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见2*36．对所采取的重要诊疗措施及效果的评价2*37．对重要医嘱更改及理由2三、围手术（含介入）期管理手术前**38．每例手术前应有术前（介入前）小结，包括丙级a.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）0.5b.术前诊断0.5c.全身情况/重要脏器功能的评估0.5d.手术适应证/指征0.5e.术前准备/输血0.5f.拟施手术名称/麻醉0.5g.术者与助手0.5h.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录，常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作0.5i.对中等以上手术应有手术者查房记录与签名0.5j.对大型手术、器官移植等高危与新手术等，有科主任查房记录与签名0.5**k.在手术医嘱下达之当日（急诊为手术实施前）完成（以注明时间为据）丙级**39．乙类以上手术(含特殊)有手术者参加的术前讨论，包括丙级a.由上级医师主持下讨论，0.5b.术前诊断认定0.5c.全身情况/重要脏器功能的评估0.5d.手术适应证/指征0.5e.对可能出现的并发症及意外情况的对策0.5f.拟施手术名称/麻醉0.5g.确认术者与助手0.5**h.在手术医嘱下达之前完成（以注明时间为据）丙级**40．每例麻醉前应有书面记录，包括丙级常熟市医护质量和安全管理考核细则第3页共5页3a.对全身情况/重要脏器功能的评估的确认0.5b.拟施麻醉名称0.5c.主持者与助手0.5d.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录0.5e.对颈段硬膜外、全身麻醉者等高危操作应由麻醉主持者记录与签名0.5**f.在手术医嘱下达之日完成（以注明时间为据）丙级手术中**41．病人离开手术室前完成，包括丙级a.麻醉方式0.5b.麻醉期间用药及处理0.5c.手术起止时间0.5d.手术中监测的各项信息记录连贯完整0.5e.手术过程标示准确0.5f.出血量与输血输入液体量记录准确0.5g.麻醉医师签名等。0.5**42．麻醉恢复室记录丙级a.麻醉恢复期的各项信息记录连贯完整0.5b.符合离开麻醉恢复室标准0.5c.术后应有麻醉医师与病房医师交接病人的记录及双方签名0.5手术后**43．手术者在术后当日、当班完成，包括丙级a.手术后的诊断0.5b.手术过程，术中所见及处理等情况0.5c.手术医师及助手姓名0.5d.手术前、后状态附有图示0.5e.标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清点情况等0.5f.术中病人的生理状态及对麻醉效果评价0.5**44．个别特殊情况由第一助手书写，须有手术者签名认可丙级**a.术后首次病程记录应在术后即时完成丙级b.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况0.5c.术后处理措施、0.5d.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等。0.5**45．麻醉（全麻、术中有麻醉并发症的病例）后随访记录丙级四、知情同意**46．特殊检查、特殊治疗及进重症监护室前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及主治（值班）医师签名，在医嘱下达前完成丙级a.输血或使用血液制品0.5b.手术（含扩大手术范围）0.5c.麻醉0.5常熟市医护质量和安全管理考核细则第4页共5页4d.介入诊疗0.5e.有创诊疗操作0.5f.转入重症监护室0.5g.呼吸机、血液净化0.5h.自费药品及器材0.5i.转院转科0.5j.高额医技术检查0.5k.各类腔镜检查0.5L.本医院、卫生行政及医疗保险部门规定要求的项目0.5五、其它记录交接班记录47．交班记录应由交班医师于交班前24小时内完成148．接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成1转出入记录49．转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）150．转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成1阶段小结51．每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结1输血**52．已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录丙级*53．输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征及有无输血反应2**54．输血治疗类病例应有患者签署同意意见并签名的输血同意书丙级抢救**55．抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成丙级记录**56．抢救记录及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成丙级**57．抢救医嘱与抢救记录保持一致丙级**58．抢救指征明确，效果评价适度，有依据，丙级59．病情变化情况.抢救时间及措施.参加抢救医务人员姓名及职称，1.5六、书写基本要求60．病历应用蓝黑墨水书写，需复写时用蓝色圆珠笔书写1**61．严禁涂改，伪造病历记录，字迹潦草难以辩认、不能通读不丙级62．修改时，应在修改处注明修改日期及修改人签名1**63．各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名丙级64．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误1常熟市医护质量和安全管理考核细则第5页共5页565．计算机打印的病历，检查时以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如1**66．各类记录均标有时间（月、日、时、分）丙级**67．病历缺页、丢失丙级**68．诊断不确切、依据不充分丙级**69．疑难病例缺讨论丙级**70．植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中丙级**71．治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗丙级七、病历记录的一致性**72．医疗记录与护理记录内容相一致丙级73．医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致1*74．医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单回报相一致275.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致76．病历内容应客观准确不得互相矛盾1八、医嘱单及相关内容77．每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间178．医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容1*79．每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名2九、实验室及器械检查报告单80．报告页眉栏项目完整，无缺项181．使用规范的术语，描述与诊断相符，无涂改1**82．检查与报告时间标示清晰丙级**83．诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限丙级*84．检验“危急值报告”的申请/标本采集/报告的时、分标示准确285．辅助检查报告单回报当日应张贴在病历中186．辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记1注：1.37项“**”为核心检查要点，必须达到，具有单项否决作用；2.20项带“*”为重要检查要点；