医源性药物依赖防范和报告

医源性药物依赖防范和报告(一)药物依赖性的定义药物依赖性是由药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性地或定期用该药的行为和其他反应，为的是要体验它的精神效应，有时也是为了避免由于断药所引起的不舒适。可以发生或不发生耐受性。同一个可以对一种以上的药物产生依赖性。(二)药物依赖性的分类和解释药物依赖性又可进一步分为身体依赖性和精神依赖性，还有同类药物之间交叉依赖的现象，在此一并进行解释。1．身体依赖性身体依赖性(Physicaldependence)有时亦称生理依赖性(Playsiolgicaldependence)，它是由于反复用药所造成的一种适应状态，中断用药后产生一种强烈的躯体方面的损害，即戒断综合征，表现为精神和躯体出现一系列特有的症状，它使人非常痛苦，甚至有生命威胁。致身体依赖性的药物主要有阿片类、酒类和以巴比妥类为代表的镇静催眠药，亦有人认为可卡因和苯丙胺类中枢兴奋剂也可产生身体依赖性。2．精神依赖性精神依赖性(Psychicdependence)又称心理依赖性(psychologicaldependence)，它使人产生一种愉快满足的或欣快的感觉，并且在精神上驱使该用药者具有一种要周期地或连续地用药欲望，产生强迫性用药行为，以便获得满足或避免不适感。精神依赖性断药后一般不出现躯体戒断症状。药物的精神依赖性是构成药物滥用倾向的必要药理特性。3．交叉依赖性一种药可以抑制另一种药戒断后出现的戒断症状，并有替代或维持后者所产生的身体依赖性状态的能力，被认为二者之间有交叉依赖性(cross—depndence)。这种相互替代可以是全部的，也可以是部分的。药物的交叉依赖性常见于阿片类药物。动物实验显示中枢神经抑制剂相互间具有高度交叉依赖现象；在人体，可见到酒精巴比妥类和苯二氮棹类之间有部分交叉依赖性。二、致依赖性药物的分类(一)药理学分类对致依赖性药物的药理学分类一般基于4种考虑：化学结构和药物对人体产生的主观和生理效应类似，尽管它们的作用强度各异；在脑内具有相同的“受体”作用机制；同一类药物之间具有交叉耐受性和交叉依赖现象；戒断后能产生相同类型的戒断症状。根据这些标准，可以将致依赖性药物分为4类，包括中枢神经抑制剂，中枢神经兴奋剂，致幻剂和烃类溶剂。(二)根据国际公约分类《1961年麻醉品单一公约》、《1971年精神药物公约》将致依赖性药物分为两大类，即麻醉药品和精神药物。1．公约规定的麻醉药品公约中规定的麻醉药品与药理上具有麻醉作用的乙醚、氯仿等全身麻醉剂或普鲁卡因、利多卡囚等局部麻醉药不同，是特指那些连续使用后产生依赖性，并在人群中造成严重滥用的毒品。它包括3大类，即阿片类、可卡因类和大麻类。2．公约中规定的精神药物从广义讲，麻醉品也属精神药物的范畴。与1971年公约中规定的精神药物，或叫“亲精神性药物”(psyohotropicdrugs)，统称为精神活性药物(psychoactivedrugs)。分为3类，即苯丙胺类中枢兴奋剂、镇静催眠药和致幻剂。3．世界卫生组织根据国际公约的分类1973年，世界卫生组织根据国际公约中规定的麻醉品和精神药物，并考虑到还有3类未列入国际管制的精神活性物质——酒、烟草和挥发性溶剂。在题为《青年与毒品》的一份报告中将引起依赖性和滥用的药物具体分为8类。目前，此种分类已经得到世界公认。世界卫生组织对致依赖性药物的分类酒精——巴比妥类乙醇，巴比妥类及其他镇静催眠药，例如苯二氮棹类苯丙胺类苯丙胺，右旋苯丙胺，甲基苯丙胺和利他灵等大麻类大麻制剂，例如Marihuana，hashish阿片类阿片，吗啡，海洛因，美沙酮，哌替啶等可卡因类可卡因和古柯叶挥发性化合物丙酮，四氯化碳和其他溶媒，例如“澳胶(gluesniffing)烟碱烟草，鼻烟酒精——巴比妥类乙醇，巴比妥类及其他镇静催眠药，例如苯二氮棹类(三)“策划药”和其他“策划药”(designerdrugs)或“狡诈药”：一些药物化学家模拟已被证明具有高度依赖性潜力并被严加管制的某些药物的化学特征，改造这些化学集团的侧链，使之在这些策划者手中改头换面，给予新的化学命名，以逃避对这类的药物的管制。这类药物的危险性不仅在于其固有的致依赖性和滥用潜力，还在于它们往往产生新的和非常危险的不良反应。还有许多其他物质被报告有不同程度的滥用和依赖性。苯环已哌啶(p11encycdjne)原本是用于兽医外科麻醉的制剂，现在美国已成为被广泛滥用的药物，此药可以引起中毒、谵妄和精神病态。弱镇痛药(如头痛粉或去痛片)目前也在某些人群中出现滥用势头。亚硝酸异戊酯(amylnitrite)是一种吸入性亚硝酸类抗心绞痈药，目前在西方青年中却将它作为能够快速产生欣快效应的物质而小有流行。偶有病人过度使用肾上腺素注射液和麻黄素片剂以及少数人滥用抗抑郁剂的情况。三、药物依赖性的特征1．吗啡型是指以吗啡为代表的所有阿片类药物，其特点是连续用药后便很快出现严重的精神依赖性，身体依赖性和耐受性；与类似药物有交叉耐受现象；自然断药或用受体拮抗剂（如纳洛酮）催促能产生明显戒断症状。2．巴比妥型是以巴比妥类为代表的镇静催眠药，此类药物能产生严重的精神依赖性和身体依赖性，但发展较缓慢，耐药性比吗啡轻；与酒精，氯醛，眠尔通，导眠能，安眠酮以及苯二氮棹类有交叉耐受性；断药后可产生明显戒断症状，此种状态比之吗啡更危险，甚至可以造成死亡。3．苯丙胺类是指苯丙胺及同类物，此类药物可产生严重精神依赖性，可能有轻度身体依赖性；产生耐受性；严重滥用可产生苯丙胺精神病。4．大麻型有中度精神依赖性，可疑有身体依赖性；稍有耐受性；断药后无特异的戒断症状。5．可卡因型有严重精神依赖性，可疑有身体依赖性；无耐受性；严重滥用可出现精神病态和攻击行为。6．酒精型有严重精神依赖性和身体依赖性；有耐受性并与镇静催眠药有交叉耐受性；断药后可出现与镇静催眠药相同的戒断症状；长期过量使用会出现慢性酒精中毒状态。7．烟草型有精神依赖性，无身体依赖性，有耐受性。此外，还有致幻剂和挥发性溶剂。长期使用致幻剂可产生耐受性，无身体依赖性，虽有精神依赖性但程度不清；挥发性溶剂具有明显精神依赖性，身体依赖性和耐受性可疑或不明显，滥用者多为儿童。四、对药物依赖的防范和报告（一）合理处方的原则合理用药的定义是：对病人用药正确，剂量适当，治疗期限合理而且用药产生的危害性极小。一）对发生应激反应病人的处方原则对于并非疾病本身而是由应激反应引起的焦虑和/或躯体主诉，最重要的是作出给病人开处方还是采用其他处理应激方法的决定，经常采用的劝导等非化学疗法既实用又有效，而且没有药物滥用和产生依赖性等后果。对与生活应激有关的状态进行药物治疗时，下例原则应该遵守。（1）具有明确的靶症状或症候群，例如失眠，焦虑和不安等，而且所用药物应对之有效。（2）应该明确药物的治疗期限并告之病人，而且当功能恢复正常后就应停药。（3）对病人用药后的一般情况和疗效应及时进行评价，并记入病案中。（4）应将可能出现的副作用告诉病人。根据药物副作用面采取的对策，也要记入病案中。（5）医生应该清楚药物之间以及药物与食品之间可能的相互的作用。（6）医生对病人的用药情况应进行监督，特别应该了解病人的用药时间和用药剂量，应该警惕用药者出现精神依赖性或身体依赖性的可能迹象以及有否黑市倒卖或滥用的可能性。（7）所用药物的处方量应尽可能小。（8）应该动员家庭成员的力量，使他们负起管理和监督病人用药的责任，在合理用药方面发挥作用。（9）如果怀疑病人有自杀的可能性，就应该限制药物的处方量，还应建立一个常规的临床监护制度，如有可能也可通过家庭或朋友进行监护。如果发现病人有明显的自杀企图，医生应想到让病人入院治疗。（10）医生应该注意病人是否有药物滥用的历史。（11）对症状进行有效治疗时，应该选择那些滥用潜力最低的药物。二）对躯体或精神疾病的处方原则对某些疾病的治疗，如恐怖状态，惊恐和周期性抑郁，则不得不采取一些具有明显依赖性倾向的药物进行长时间的治疗。在这种情况下，医生的责任则是对这类病人的用药情况进行认真监督，并将药物成瘾的可能性告之病人和家属。如果用药时间不太长、在用药后期采用递减法撤药，或者虽然用药时间很长，用药方案采取间断法或叫短期药物“休假”法，对多数病人来说都可以避免严重药物依赖性和戒断症状。当考虑对某些病症进行精神药物治疗时，应注意判断这种治疗的益与害的比值，即确定病人遭受疾病的痛苦和药物的危险性二者之间何者为甚。对癌症和其他不治之症所致严重疼痛的治疗也同样面临这类问题，而且由于使用阿片类镇痛药，产生依赖性是不可避免的。原则上，一方面我们将药物成瘾视为技术问题，重要的是将药物用够用足，以避免病人在有限的生命期遭受痛苦的熬煎；另一方面，也要防止滥用现象，医生应该根据国家对晚癌病人麻醉品供应办法用药，以防有人冒领自用或将药物转入非法渠道。对于确诊的疾病，是短期还是长期使用精神药物，要依疾病的性质而定。一方面，不应因害怕出现药物依赖、滥用或倒卖的可能而干扰医生的针对性治疗；另一方面也要小心从事，对药物的使用方案和病人本身的状态都要实行认真监督。合理用药的另一方面就是要注意药物的相互作用，应该根据病史、体格检查及实验室检查、诊断以及药理学知识综合考虑处方内容。三）警惕操作性病人（诈病者）操作性病人，或叫诈病者，是指那些并不是患有某种疾病，或者即使患有某种病症，却往往将症状夸大，目的是为了获得药物以满足瘾癖或倒卖给他人，而不是将药物作为缓解病症的合理手段的人。1．过往的病人这些人经常来自外地，自称他们的药已经丢失或被偷窃。这种情况通过一般的临床直觉即可发现。他们所述疼痛的严重程度和他们可能存在的疼痛（如果确有疼痛的话）之间存在着极大的差距。2.通过观察发现诈病者如果医生感到病人正在努力揣摸和了解自己的反应情况；正如医生了解病人的情况一样，医生就应怀疑“诈病者”就在身边。一般的病人没有类似情况。3.“有迷惑力”的病人编造奇谈怪事或病理谎言综合征的病人，具有普通病人望尘莫及的口才。一旦医生感到病人具有超常口才和表演能力时，就有理由怀疑是诈病者，偶尔医生可能不得不对“病理谎言”综合征的病人，即装病以便得到瘾药的病人，进行真正的生理或心理治疗。4.要挟病人可能采用各种要挟手段，从威胁要对医生实行暴力或抢劫钱财到行贿或更狡猾的手段。此时基本的策略是拖延开药和观察病人。以上讨论并没有包括企图欺骗医生所采取的各种方法，但这些讨论有助于提高对此问题的警惕。解决临床难题的好方法是只给一夜或一天的药，同时医生要做临床记录或进行家访，并作身体和精神检查以确定病人是否真正需要治疗。诈病者通常回避详尽的诊查，拒绝核实病史的要求，不愿意接受少量药物或延长观察时间。而一个真正有病的人是很少会拒绝上述要求的。（二）对精神药物的非化学性替代疗法常常需要用精神药物治疗的症状主要有5种，即适应能力下降、抑郁、焦虑、失眠和疼痛。使用精神药物对这些症状进行治疗可能有几方面的潜在危害，有许多别的办法能用来代替使用精神药物，我们称之为替代疗法。一）劝导和表层心理治疗劝导（counselling）通常在教育、婚姻、就业、个人与情绪等陷入困境时采用。劝告者建议当事人采取最好的行动方针以便能解决他的问题。或者不采取给予指示性意见的处理方法，而是通过会见让病人尽量表达他们的焦虑和多种困惑，最后他们自己解决问题。表层心理治疗（superficialpsychotherapy）包括各种方法，某些疗法有其理论基础，而另一些则是特定的。多数治疗依赖于卫生工作者与病人的关系，其中卫生工作者起主要作用。治疗包括劝解、鼓励病人透露他的症状，以及在危机时刻采用支持疗法和领悟疗法。二）行为治疗行为是对环境的反应方式和在环境中的所作所为，而行为治疗则是根据生理学家、神经病学家和实验心理学家建立的专门知识和理论的实际应用。1．脱敏疗法（desensitisation）是治疗某种特定物体或环境引起的恐惧和焦虑的一种方法，即在安全环境中向病人显示引起恐惧的物体或逼真地再现引起恐惧的情景，直到这些暗示不再引起任何反应为止，谓之消退。脱敏治疗又有