快速心律失常处理

兰大二院心内科余静2020/1/311快速心律失常的药物治疗兰州大学第二医院心内科余静2020/1/31主要内容心律失常的基本知识抗快速心律失常药物治疗的现状快速性心律失常的处理原则几种常用的抗快速心律失常药物对步长稳心颗粒的认识2020/1/31是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。定义兰大二院心内科余静心脏传导系统心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调；心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。2020/1/312020/1/31心律失常分类冲动形成异常窦房结心律失常异位心律冲动传导异常生理性病理性房室间传导途径异常被动性异位心律：逸搏、逸搏心律主动性异位心律：期前收缩(房性、交界性、室性）阵发性心动过速（房性、交界性、室性）房扑、房颤室扑、室颤2020/1/31心律失常的诊断病史体格检查心电图检查动态心电图运动试验食管心电图临床心电生理检查2020/1/31正常窦性心律Ｐ波:II、III、aVF直立、aVR倒置P-R间期:0.12-0.20S频率:60-100次／分钟2020/1/31窦性心律2020/1/312020/1/312020/1/312020/1/31房性心动过速：P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，2020/1/31阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。2020/1/312020/1/31旁道2020/1/31心房扑动：P波消失，代之以规则“F”波，“F”波频率在240-430bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。2020/1/312020/1/31心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等。2020/1/312020/1/312020/1/31阵发性室性心动过速2020/1/31扭转性室速2020/1/31心室扑动与颤动2020/1/312020/1/31抗心律失常药物的现状2020/1/31快速心律失常的特征发病高■多变性复杂性■致死性是临床常见急重症，是内科医师、心血管医师的难题2020/1/31心律失常治疗药物非药物主要手段，基本手段疗效好，部分根治性，前景广阔射频、起搏、手术2020/1/31评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是否达到预期的目的。治疗任何类型心律失常的目的：1、缓解症状2、改善生活质量3、预防因心律失常发生的死亡4、延长生存期2020/1/31抗心律失常药物分类VanghanWilliams分类（1971）Siciliangambit分类（1994）2020/1/31抗心律失常药物的Williams分类类别机制药物Ⅰabc阻断钠通道（向内）普卡胺、利多卡因、心律平Ⅱ阻断ß受体倍他乐克、艾司洛尔Ⅲ阻断钾通道（向外）胺碘酮、索他洛尔Ⅳ阻断钙通道（向内）异搏定、第尔硫卓其他：腺苷、阿托品、洋地黄2020/1/31抗心律失常药物分类类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞INa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律Ic阻滞INa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔Ⅲ阻滞Ikr延长+++多非利特、索他洛尔、司美利特、阻滞Ikr、Iks延长+++胺碘酮、azimilide阻滞Ik，交感末梢延长+++溴苄胺排空去甲肾上腺素Ⅳ阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛2020/1/311.药物应用中存在问题(1)药物评价①没有非常理想的药物②现在应用的AAD几乎与20-30年前相似③新型III类药物心外副作用比胺碘酮小,但TdP发生率不低于胺碘酮(Ibutilide、Dofetilide、Azimilide等)④药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不能根治心律失常2020/1/31(2)药物应用①正确使用已有的AAD②权衡药物治疗得失③如何正确地使用AAD？按AF和心律失常二个指南(2006年)的原则指导用药2020/1/31抗心律失常药物选择原则(1)指南推荐的抗心律失常药物①AF复律IC类：普罗帕酮，III类：胺碘酮、依布利特②AF维持窦律IC类：普罗帕酮III类：胺碘酮、多非利特、索他洛尔③终止室速药物：普酰胺、胺碘酮、利多卡因(2)我国现常用于AF、VA的药物(在应用中)普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛尔、莫雷西嗪、美西律(3)AF、VA、SCD治疗中应重视BBs、ACEIs、ARBs、Aldosterone2020/1/31几种常用的抗快速心律失常药物2020/1/31I类Ia,Ib,Ic2020/1/31利多卡因Ib类的抗心律失常药物；缩短动作电位时程；不延长Q-T间期；主要用于室性快速性心律失常；过量后可有烦躁不安或寒颤，严重者可出现肌张力高，甚至抽搐。2020/1/31利多卡因适应症不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效，利多卡因并非为首选药物。主要为以下4种情况:①心功能正常②心功能异常但为单形室速③QT间期正常④QT间期延长。2020/1/31剂量对由VF/VT导致的心脏停止开始给1-1.5ug/kg静脉难治性VF，可给附加量0.5-0.75mg/kg静脉5-10分钟重复，最大极量3mg/kg单剂量1.5mg/kg静脉维持量：1-4mg/min(30-50ug/kg/min)2020/1/31慢心律（美西律）Ib类的抗心律失常药物，作用与利多卡因类似；缩短动作电位时程；不延长Q-T间期；主要用于室性早搏及利多卡因有效的维持口服药物;300-600mg/d,分三次服；主要副作用有头晕、恶心、振颤。2020/1/31苯妥英钠Ib类的抗心律失常药物；缩短动作电位时程；主要用于洋地黄过量引起的室性快速性心律失常；同时是一个抗癫痫药物。2020/1/31苯妥英钠口服：每次50—100mg，每日2—3次，饭后服；极量：每日0.6g。小儿每日5-8mg／kg，分1-3次；肌注、静注或静滴：每次0.125—0.25g，1日总量不超过0．5g，临用前，加灭菌生理盐水或灭茵注射用水适量溶解后缓慢注射。2020/1/31莫雷西嗪兼具Ib类及Ic类作用；适用于各类室性及室上性早搏及心动过速；口服，150-200mg，Tid，维持量100mg，tid；副作用：恶心、呕吐、头昏、嗜睡。关于CAST2020/1/31心律失常抑制研究（CardiacArrhythmiaSupprassionTrial,CAST）综述2309例病例中1727例心律失常得到抑制。1455：英卡尼、氟卡尼或安慰剂。262：莫雷西嗪或安慰剂。随访：平均9.7个月。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%2020/1/31普罗帕酮95%吸收，生物利用度100%，2-3h达最大血浆浓度，肝脏代谢；生物活性呈剂量依赖性非线性关系，剂量增加3倍，血浆浓度增加10倍；清除半衰期5-8h；非选择性的阻滞ß受体是普奈洛尔2.5-5%,但血浆中的浓度是其500倍，因此ß受体阻滞作用大致相当；阻滞慢性Ca++通道是维拉帕米的1%。2020/1/315-羟普罗帕酮普罗帕酮的代谢差异与疗效肝脏产生肠道吸收普罗帕酮细胞色素酶P450普罗帕酮血管途径普罗帕酮7%低代谢者，清除半衰期长，约15-20h，ß受体阻滞作用强93%高代谢者，清除半衰期短，约5-6h2020/1/31普罗帕酮适应症威胁生命的室性快速性心律失常（FDA），持续性和非持续性的室速，室上性心律失常（室上速，阵发房颤，房室结及旁道折返，房扑和房颤)。2020/1/31普罗帕酮用法口服：初始剂量150mg1次/8h3-4天后200-300mg1次/8h最大剂量1200mg/24h静注：1-2mg/kg，10mg/min，一次70mg，稀释后3-5min注完，无效20min后可重复，单次140mg。必要时一次静脉注射后，继以静脉滴注(20～40mg/h)联合用药：与慢心律合用有效房颤复律：顿服600mg，注意低血压，AFL1:1传导2020/1/31普罗帕酮副作用心脏外：1、主要为口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；2、15%，头晕、味觉异常、视物模糊、胃肠反应和支气管轻度痉挛（β受体阻断）；心脏内：10-15%，AV阻滞、SAN抑制，室内传导障碍和负性肌力等；增加华法令、地戈辛和美多心安的血浆浓度；儿童可用，孕妇安全性无资料。2020/1/31注意事项心肌严重损害者慎用。严重心力衰竭，心源性休克，严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征(心动过缓-心动过速综合征)，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。由于其局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。2020/1/31普罗帕酮的受体阻断作用使它不同于其他Ic类药物；用CAST资料解释普罗帕酮不合适；在具备更多资料之前限制对普罗帕酮的长期口服使用是明智的；急诊静脉按适应症使用。普罗帕酮？2020/1/31ß受体阻滞剂2020/1/31受体阻滞剂治疗心律失常的机制同时治标又治本广泛的离子通道作用抗缺血中枢性抗心律失常作用抗高血压特殊情况下的特殊作用改善心功能提高室颤阈值降低猝死抗氧化抗血小板聚集治本治标2020/1/31受体阻滞剂治疗心律失常的特点1.广谱抗心律失常药物从窦速—房速—结束—室速2.宽带抗心律失常作用自律性折返性触发性3.部位依赖性4.频率依赖性5.与其他抗心律失常药物广泛联合应用2020/1/31受体阻滞剂治疗适应征几乎所有的快速性心律失常均为治疗的适应征静脉给药的最强适应证1)围手术期心律失常2)房颤伴快速心室律3)电复律后反复复发4)伴交感兴奋心血管疾病的心律失常心肌梗死■高血压心力衰竭■其他5)降低猝死高危患者的死亡率2020/1/31口服倍他乐克的应用方法倍他乐克：25-50mgBid;倍他乐克缓释片：47.5-95mgQd。2020/1/31静脉倍他乐克的应用方法5mg静推5min5mg静推5min5mg静推5min间隔15～20min间隔15～20min二、根据药代动力学特点实施的给药方案2020/1/31普奈洛尔非选择性的ß受体阻滞剂；各种早搏及室上性快速性心律失常；长期使用时不可骤然停药；用法：口服：10-20mgTid，最大总量100mg，静脉：1-3mg稀释后10-20ml静注；副作用：窦缓、消化道、传导阻滞、低血压。2020/1/31III类药物，动作电位延长剂2020/1/31胺碘酮(Amiodarone)(钾通道阻滞剂三类)胺碘酮具有下列抗心律失常作用:钾通道阻滞(III类vw)钠通道阻滞(I类vw)α-肾上腺能和ß-肾上腺能受体阻滞(II类vw)钙通道阻滞(IV类vw)2020/1/31适应症2005年AHA指南推荐快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者,使用洋地黄无效时,胺碘酮可控制心室率。对心搏骤停患者,如持续性室颤或室速在除颤和应用肾上腺素无效后建议使用胺碘酮。血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。作为顽固性阵发性室上速、房速电转复的辅助治疗及房颤的转复药物。可控制预激房性伴旁路传导的快