_腹部损伤病人的护理

腹部损伤病人的护理苗绍祥nsmc教学目标掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现了解常见的实验室检查nsmc什么是腹部损伤？腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤nsmc腹部损伤的特点发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广:包含多系统的脏器和组织伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤危险性大:大出血和感染是死亡的主因nsmc病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向nsmcnsmc分类（根据体表有无伤口）闭合伤–有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。–有更重要的临床意义开放伤–腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等医源性损伤–如内窥镜检查nsmc分类（根据损伤的腹内器官性质）实质性脏器损伤肝脾肾胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂空腔脏器损伤小肠胃结肠膀胱直肠nsmcnsmc病理生理实质性脏器损伤易伤脏器肝脾空腔脏器损伤易伤脏器小肠胃结肠膀胱nsmc临床表现•腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。•实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内或腹膜后出血，临床以有效循环血量不足表现为主，如面色苍白、脉率加快、血压不稳等。•空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛和肌紧张。nsmc诊断•开放性损伤的诊断–诊断重点：判断是否为穿透伤。–注意事项•穿透伤的入口或出口可能不在腹部•腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能•穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线•伤口大小与伤情严重程度不一定成正比nsmc诊断•闭合性损伤的诊断要点–有无内脏器官损伤–什么脏器受到损伤–是否有多发性损伤–诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查nsmc腹部闭合性损伤的诊断•腹内器官损伤的判断：有下列情况之一者–早期出现休克征象者–持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐–明显腹膜刺激征–气腹表现–腹部出现移动性浊音–便血、呕血或尿血–直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血nsmc腹部闭合性损伤的诊断•什么脏器受到损伤：首先确定哪类脏器受损，然后考虑具体脏器。有助于术前准备、切口选择和术后处理。以下征象有助于判断：①恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤②排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌尿系损伤③膈面腹膜刺激表现：肝、脾④下位肋骨骨折：肝、脾⑤骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道nsmc腹部闭合性损伤的诊断•是否有多发性损伤：诊治中的全局观点有助于避免漏诊。以下是多发性损伤的几种形式，应提高警惕–腹内某一器官有多处破裂–腹内一个以上器官受到损伤–除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并伤–腹部以外损伤累及腹内器官nsmc诊断困难时的处理•诊断困难时的处理方法–辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影–严密观察病情变化–剖腹探查nsmc诊断困难时的处理•诊断困难时的处理方法–辅助检查的应用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗术；X线、B超、CT等影像学检查；必要时行选择性血管造影–严密观察病情变化–剖腹探查nsmc诊断困难时的处理•诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术–目的：有助于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤–观察内容：抽到液体后观察其性状，推断受损器官种类；必要时行显微镜和涂片检查–禁忌：严重腹内胀气、大月份妊娠、腹腔内广泛粘连和躁动不能合作者nsmc诊断困难时的处理•X线检查：常用胸片及平卧位腹平片–胃或肠管破裂腹腔游离积气（如膈下）–腹膜后十二指肠或结直肠穿孔腹膜后积气–肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折–脾破裂胃右移、横结肠下移、胃大弯有锯齿形压迹nsmcnsmc诊断困难时的处理•B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤•CT检查：用于实质器官损伤及其范围程度的估计•选择性血管造影：对实质性脏器破裂有帮助，但仅用于上述检查未能确诊者•MRCP：主要用于胆道损伤(胰胆管造影）•诊断性腹腔镜检查：用于临床难以确诊病例nsmc急性胃穿孔。左叶肝前方可见气体强回声，后方伴多重反射（箭头）nsmc胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）nsmc脾破裂•分类–中央型破裂：破损在脾实质深部–被膜下破裂：破损在脾实质周边部分–真性破裂：临床上85％属于此类，破损累及被膜，破裂部位多见于脾上极和膈面nsmc脾破裂splenicrupture腹部内脏中最容易受损伤的器官。主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。nsmc脾破裂分级Ⅰ级:包膜撕裂Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂nsmc肝破裂ruptureofliver损伤特点：•诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。•处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。•手术方法:体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、肝门阻断nsmc脾破裂•处理原则：抢救生命第一，保脾第二非手术处理适应证：–无休克或容易纠正的一过性休克–影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅–无其它腹腔脏器合并伤nsmcnsmcnsmc肝损伤分级（国内）Ⅰ级:深度＜3cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级:伤及肝肝动脉门静脉肝胆管的2—3级分支Ⅲ级:伤及肝肝动脉门静脉肝总管的一合并级分支伤nsmc肝破裂•手术治疗–基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流–处理原则：•肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗•刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案nsmc肝破裂•手术方法–肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者–肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血–肝叶或肝段切除：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂者–纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行大手术者nsmc胰腺损伤•特点–发病率低：1％～2％–早期易漏诊–常并发胰漏或胰瘘–死亡率较高：20％nsmc胰腺损伤•手术治疗–手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤–手术方法•被膜完整的胰腺损伤：局部引流•胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补•胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除•胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合nsmc胃损伤•临床特点–损伤未波及胃壁全层，可无明显症状–损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征–肝浊音界消失，膈下游离气体–胃管引流出血性物nsmc胃损伤•手术治疗–手术探查要彻底：应包括后壁的探查–边缘整齐的裂口：止血后直接缝合–边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合–广泛损伤者：胃部分切除nsmc十二指肠损伤•临床特点–损伤发生在腹腔内部分：明显的腹膜炎体征–损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索•右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射•右上腹及右腰固定压痛•腹部体征轻微而全身情况不断恶化•有时可有血性呕吐物出现nsmc十二指肠损伤•临床特点–损伤发生在腹膜后部分：诊断较困难，下述情况可为诊断提供线索•血清淀粉酶升高•腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展•胃管注入水溶性碘剂可见外溢•CT示右肾前间隙气泡更加清晰•直肠指检有时可在骶前触及捻发感nsmc十二指肠损伤•手术方式–单纯修补术–带蒂肠片修补术–损伤肠断切除吻合术–十二指肠憩室化–胰头十二指肠切除术–浆膜切开血肿清除术nsmc小肠破裂•诊断–明显的腹膜炎体征–部分病人有气腹表现•治疗–确诊后立即手术治疗–手术注意事项：手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查nsmc小肠破裂•手术方式–以简单修补为主–以下情况行部分小肠切除吻合术•裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重•小段肠管有多处破裂•肠管大部分或完全断裂•肠管严重碾挫、血运障碍•肠壁内或系膜缘有大血肿•肠系膜损伤影响肠壁血液循环nsmc结肠破裂•特点–结肠壁薄、血液供应差、组织愈合能力差–结肠内容物液体成分少，含菌量大，腹膜炎出现晚而严重•处理原则–少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）–大部分病人采取肠造口术或肠外置术，3～4月后关闭瘘口nsmc直肠破裂•直肠上段破裂–临床表现与结肠破裂基本相同–手术以剖腹修补为主；腹腔、盆腔污染严重者加作乙状结肠转流性造口•直肠下段破裂–临床表现不表现为腹膜炎，易引起严重的直肠周围感染–手术时应充分引流直肠周围间隙，加作乙状结肠造口术nsmc腹膜后血肿•临床表现–GreyTurner征（格雷特纳氏征）–内出血征象、腰背痛和肠麻痹–伴尿路损伤者常有血尿–血肿进入盆腔可有里急后重，直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起nsmcnsmc格雷特纳氏征•急性胰腺炎时腰部出现的青紫红色条纹nsmc腹膜后血肿•治疗–积极防治休克和感染–剖腹探查中需探查血肿的情况•后腹膜破损者•后腹膜无破损，但血肿范围有扩展时•后腹膜无破损，但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间–探查时尽力找到并控制出血点；无法控制则用纱布填塞nsmc临床表现空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断nsmc辅助检查三大常规；血、尿淀粉酶X线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上1cm=500mlCT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超nsmc诊断性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)诊断准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤腹腔穿刺nsmcnsmc腹腔灌洗nsmc处理原则现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送nsmcnsmc非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食、胃肠减压抗休克广谱抗生素做好术前准备nsmc手术治疗已确诊为腹腔内空腔脏器破裂有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、胆汁或胃肠内容物非手术治疗期间病情加重nsmc剖腹探查术注意事项边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；诊断不明者需严密观察。处理原则:先止血后修补，先重后轻nsmcnsmc护理评估护理问题护理目标护理措施护理评价健康教育nsmc术前评估（1）健康史及相关因素一般情况受伤史既往史（2）身体状况局部、全身、辅助检查（3）心理和社会支持状况术后评估有无腹腔脓肿和出血nsmc体液不足疼痛恐惧潜在并发症常见护理诊断/问题nsmc护理目标病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理nsmc护理措施1维持体液平衡扩充血容量记录出入量定时检测中心静脉压，并结合血压的变化，调整输液的速度和量。观察脱水的症状有无改善消除病因：及时做好急症手术前准备采取合适体位nsmc诊断困难时的处理•进