7第七章+平衡功能的评定

第七章平衡功能的评定概述平衡：指在不同的环境和情况下维持人体重心（COG）在支持面上方的能力。平衡是人体保持姿势与体位，完成各种转移动作、行走及跑、跳等复杂运动的基本保证。人体重心位于S2下缘，S3上缘前方7cm骨盆入口处。男性身高56%女性身高55%支持面：指人在各种体位下所依靠的表面，即接触面。站立位支持面包括两足底在内的两足间的表面。支持面的大小、稳定性和质地均影响身体平衡。稳定极限（LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度。在此范围内，COG能安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。前后方向的最大摆动角度为12.5°，左右方向约为16°。如果重心偏离并超出稳定极限，平衡变被破坏以至跌倒。平衡功能正常时，能够：保持体位在随意运动中调整姿势安全有效地对外来干扰作出反应问题：身高高的人容易保持平衡还是低的人容易?平衡功能的分类静态平衡：指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力。动态平衡：指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力，反映了人体随意运动控制的水平。反应性平衡：当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体做出的保护性调整反应以维持或建立新的平衡。感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。前庭(内耳)系统视觉系统躯体感觉系统平衡的生理学机制1、感觉系统躯体感觉系统：包括：触、压觉感受器，肌梭、关节内的本体感受器；触、压觉→体重的分布情况和身体重心的位置本体感受器→随支持面的变化（面积、硬度、稳定性和表面平整度）而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向；问题：为什么大腿截肢患者比小腿截肢患者更难维持平衡？皮斯托瑞斯视觉系统：主要提供头部相对于环境的物体位置的变化及头部相对于环境的定位的信息。视觉信息影响站立时身体的稳定性；当躯体感觉被干扰或破坏时，视觉系统即发挥重要作用；视觉系统通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到直立位，从而获得新的平衡。闭着眼睛的人更难维持平衡。前庭系统：半规管内的壶腹嵴：为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角速度变化所引起的刺激。前庭迷路内的椭圆囊斑、球囊斑：感受头在静止时的地心引力和头的直线加速度运动刺激。通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置。躯体感觉和视觉系统正常时，前庭冲动控制COG的作用很小。前庭器官出现疾病的人会出现晕厥等现象前骨半规管前骨壶腹椭圆囊隐窝总骨脚外骨半规管后骨半规管后骨壶腹蜗窗球囊隐窝骨螺旋板前庭蜗器骨骼肌协同运动模式：即多个肌群在一起工作所产生的合作性动作。正常的协调性运动是将多种不同的协同动作组织和编排在一起的结果。姿势协同动作：踝关节动作模式：COG以踝关节为轴前后钟摆运动，固定组合的肌群按由远端→近端顺序依次兴奋收缩。髋关节动作模式：通过髋关节屈伸调整COG和保持平衡。肌群按近端→远端的顺序依次兴奋。跨步动作模式：通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点。2、运动系统踝关节协同运动模式支持面干扰方向竖脊肌腘绳肌腓肠肌腹肌胫前肌股四头肌踝关节协同运动模式髋关节协同运动模式支持面干扰方向竖脊肌腘绳肌腹肌股四头肌髋关节协同运动模式平衡木保护性伸展反应跨步及跳跃反应正常人：平衡干扰小，站立支持面适宜—踝关节动作模式干扰大，支持面小—髋关节动作模式重心偏移过远，达稳定极限—跨步模式+平衡反应中枢神经系统的整合作用：支持面和环境稳定—躯体感觉输入支持面被破坏—视觉输入支持面和视觉均被破坏—前庭系统输入如果两个感觉系统同时出现问题，平衡控制将受到影响。与平衡有关的感觉作用种类感觉对象正常起作用情况阻碍起作用情况躯体觉支撑基底固定平整不平整或移动基底视觉周围的人与物静止的人与物移动的人与物黑暗前庭觉重力与空间位置移动不平整基底移动目标或在黑暗中非正常运动环境与平衡有关的运动控制系统特征运动系统牵张反射不随意运动随意运动中枢脊髓脑干皮质下脑干皮质兴奋条件外界刺激外界刺激自身外界反应局限并固定模式协同下肢躯干肌，较固定，可改变多样性在姿势控制中作用调节肌张力协调跨关节活动产生有用行为引起反应所需时间40ms100ms150ms左右动态平衡动态平衡身体运动的选择环境作用视觉系统前庭系统体感系统比较、选择﹠结合感觉判断身体位置踝部肌肉产生身体运动躯体肌肉腿部肌肉选择﹠调整肌肉收缩的模式感觉系统运动协调评定目的确定是否存在平衡障碍确定障碍的水平或程度寻找和确定平衡障碍的发生原因指导制定康复治疗计划监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效跌倒风险的预测特殊职业选拔需要（如飞行员、宇航员）平衡评定方法1、临床观察（observation）2、采用量表评定(scale)3、实验室评定平衡测试系统(Balanceevaluationsystem,BES)适应证和禁忌证适应证：CNS（中枢神经）损害前庭功能损害肌肉骨骼系统疾病或损伤禁忌证：严重的心肺疾患下肢骨折未愈合临床观察Romberg检查法：1851年由Romberg制定受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况，又称为“闭目直立检查法”。强化Romberg检查法：1966年由Gragbiel开始使用受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒。自发姿势反应：受检者取中立位站立，他人用轻或中等强度的力量在其胸骨或骨盆处向后推，然后再在背部（两肩胛骨之间）或骨盆处用力向前推，分别观察在不同方向的推力下受检者身体平衡有无丧失（即能否站住不倒），分正常、良好、一般、差、不能5级。功能性前伸试验活动状态下能否保持平衡如坐或站立时移动身体在不同条件下行走走直线走圆圈脚跟碰脚趾行走绕过障碍物行走跌倒危险指数（姿势应力试验）：主要用于老年人检查，让其站立位下，腰部系一皮带，在腰部皮带处向后拉一根绳通过滑轮，在绳的另端施加一定的重量（分别为体重的1.5%.3.0%.4.25%），分别取不同的重量在规定的高度自然落下，造成对受检者突然向后的拉力，观察其反应，得分0-9分量表评定平衡Fugl-meyer平衡测定PASS平衡评定Berg量表(BergBalanceScale)Tinnetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobility)“站起-走”计时测试(TheTimed“Up&Go”test)Berg平衡量表由Berg等人设计，发表于1989年，广泛用于临床，有较好的信度、效度和敏感性；为综合性功能检查量表，通过观察坐、站位下的动静态平衡来评价患者重心主动转移的能力。主要用于脑卒中患者平衡功能评定。Berg平衡量表评定标准包含14个动作项目，每个项目均分为0～4分五个等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。•从坐位站起•无支持站立•无支持坐位•从站立位坐下•转移•闭目站立•双脚并拢站立•上肢向前伸展并向前移动•从地面拾起物品•转身向后看•转身360°•将一只脚放在凳子上•两脚一前一后站立•单腿站立结果分析0～20分：提示平衡功能差，患者需坐轮椅；21～40分：提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行；41～56分：平衡功能较好，患者可独立步行；＜40分：提示有跌倒的危险。FuglMeyer平衡评定012无支撑坐位不能保持不少于5分钟5分钟健侧展翅反应肩无外展肘反应弱反应正常无伸患侧展翅反应评分同上支撑站立不能站他人扶持站稍扶持站1分钟无支撑站立不能站站立1分钟身晃1分钟健侧站立1-2秒站稳4-9秒10秒患侧站立同上定量评定用力台技术通过连续测定和记录身体作用于力台表面的垂直力位置来确定身体摆动的轨迹。1、静态平衡功能：方法：重心移动，摆动测定。评定内容：站立位：双足站（60秒）；单腿站（10秒）；足尖对足跟站（60秒）睁眼和闭眼的站立。参数：重心移动类型：球心型、前后型、左右型、弥漫型、多中心型重心移动轨迹：总轨迹长、单位面积轨迹长重心摆动的范围：可以判定平衡障碍的程度移动中心点的偏移距离：反映COG偏移方向及程度Romberg率：直立位下闭眼和睁眼的外周面积比值，用于判断平衡障碍的性质。视觉障碍、迷路障碍及脊髓后索障碍时，Romberg率显著增加。注意事项测试时保持环境安静，不要说话或提示下肢骨折未愈合，严重心血管疾病患者不宜进行平衡测试受试者不能完全独立完成所要求动作时，要注意予以保护以免摔倒，必要时给予帮助静态平衡测试SMS:BalancePerformanceMonitor(BPM)ERBE:Balance国产BasicBalanceMaster®静态平衡测试2、动态平衡功能：反映人体的随意运动控制功能。评定内容：身体向各方向主动转移的能力、支持面不稳定时身体通过调节重新获得平衡控制的能力。参数：稳定极限：包括身体倾斜的方向、身体到达规定目标的时间、速度、路线长度或倾斜角度，反映身体的主动转移能力，可在站立位和坐位进行。调整反应动态平衡测试系统测试内容：感觉整合测试(sensoryorganizationtest,SOT)运动控制测试(motorcontroltest,MCT)应变能力测试(adaptationtest,ADT)有限稳定性测试(limitsofstability,LOS)动态平衡测试Biodex:BalanceBalanceMasterEquitest感觉整合测试—SOT平衡调节依靠视觉、躯体感觉利用躯体感觉调节平衡依靠躯体感觉调节平衡主要依靠视觉调节平衡依靠前庭觉调节平衡依靠前庭觉调节平衡运动功能控制测试—MCT主要评定自发运动系统在身体受到未预料的外界干扰时快速恢复平衡的能力，由踏板在前后方向上做出各种幅度的有序运动而引出身体的自发姿态控制反应。有限稳定性分析—LOS定量一个人在有意识的情况下可以移动身体重心的最大距离，即在不失去平衡、不移动、没有任何辅助物品的情况下，按照给出的方向倾斜身体应变能力测试—ADT•踏板按照向上和/或向下的方向的旋转引出病人的自发运动反应•评定病人在支撑表面发生不规律的或是未预料的改变时将身体的摇摆控制在最小的能力足趾向上/向下高低步行分析—StepUp/Over(SUO)高低步行分析定量就好象一个人走上路缘石，先抬起一只脚，然后提高身体越过一个直立的障碍物，然后摆动另外一只脚直接越过障碍物，最后将身体降低步行分析–WalkAcross(WA)测试的主要目的是评估病人在步行穿过测试板的时候步态的特性坐姿-立姿变换分析—SittoStand(STS)测试病人由坐姿转化为立姿的能力。主要的参数有将身体重心由座位上提升至足部的能力，扩展开来还有身体在直立姿态时保持重心的能力。加速分析—ForwardLunge(FL)本测试定义病人在用一条腿跃进或是行走时的特性。测试主要得出得参数有距离、时间、冲击力等。定性评定平衡的生物力学因素的评定：疼痛、关节ROM、肌力、肌纤维长度；姿势控制的运动因素的评定：运动对策及协同动作模式的评定预期姿势调整能力的评定平衡反应：通过活动的平衡面和随意运动或破坏被检者的体位而获得。卧位倾斜反应：俯卧位、仰卧位膝手位反应坐位平衡反应跪位平衡反应迈步反应平衡的感觉组织检查感觉检查：本体感觉、触觉、压觉感觉组织检查：支持面稳定性、睁眼或闭眼、视环境