建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则(

卫生部医管司建立中国医院评审体系《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》解读卫生部医院评审评价项目办公室张振清2012.04.121.医院评审标准卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知卫医管发【2011】33号2011年4月18卫生部医管司1.医院评审标准：标准设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司卫生部医管司名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计667342636481.医院评审标准：标准类别一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。卫生部医管司1.医院评审标准：结果表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）【C】1.有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告≥10件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3.每百张床位年报告≥15件。4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告≥20件。3.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。1.医院评审标准项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员积极性；卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计2.突出依法执业、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神：改善服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；……卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计5.突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计6.体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；实验知情同意；投诉管理；患者参与医疗安全；……卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，采用了追踪方法等检查办法，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理卫生部医管司1.医院评审标准：标准设计10.体现三个转变三个提高的要求三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。卫生部医管司第一章坚持医院公益性1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第一章第一节.doc2.医院内部管理机制科学规范第一章第二节.doc3.承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务第一章第三节.doc4.应急管理第一章第四节.doc5.临床医学教育第一章第五节.doc6.科研及其成果推广第一章第六节.doc卫生部医管司第二章医院服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发﹝2009﹞95号（09年9月30日）卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发[2011]111号（2011.8.18）卫生部医管司第二章医院服务二、门诊流程管理：优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；卫生部医管司第二章医院服务三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行7×24小时服务；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（★）重点病种的急诊服务流程与规范；（★）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；卫生部医管司第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；卫生部医管司第二章医院服务五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；卫生部医管司第二章医院服务六、患者的合法权益•保证医务人员履行告知义务。（★）•知情同意说明内容应有记录。•进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。•开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意。•保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。卫生部医管司第二章医院服务七、投诉管理•医院投诉管理办法(征求意见稿)（09.8）•卫生部关于印发《医院投诉管理办法（试行）》的通知•（09.11.26）实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）妥善处理医疗纠纷；（★）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；卫生部医管司第二章医院服务八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全；保护患者的隐私设施和管理措施；执行《无烟医疗机构标准（试行）》；落实创建“平安医院”九点要求；卫生部医管司第三章患者安全1.确立查对制度，识别患者身份2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5.特殊药物的管理，提高用药安全6.临床“危急值”报告制度7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8.防范与减少患者压疮发生9.妥善处理医疗安全（不良）事件10.患者参与医疗安全卫生部医管司第四章医疗质量安全管理与持续改进1.质量与安全管理组织2.医疗质量管理与持续改进3.医疗技术管理4.临床路径与单病种质量管理与持续改进（例）5.住院诊疗管理与持续改进6.手术治疗管理与持续改进卫生部医管司第四章医疗质量安全管理与持续改进7.麻醉管理与持续改进8.急诊科管理与持续改进9.重症医学科管理与持续改进10.感染性疾病管理与持续改进11.中医管理与持续改进12.康复治疗管理与持续改进13.疼痛治疗管理与持续改进14.精神科疾病的管理与持续改进（可选）卫生部医管司第四章医疗质量安全管理与持续改进15.药事和药物使用管理与持续改进16.临床检验管理与持续改进17.病理管理与持续改进18.医学影像管理与持续改进19.输血管理与持续改进20.医院感染管理与持续改进21.介入诊疗管理与持续改进22.血液净化管理与持续改进卫生部医管司第四章医疗质量安全管理与持续改进23.临床营养管理与持续改进24.医用氧舱管理与持续改进（可选）25.放射治疗管理与持续改进（可选）26.其他特殊诊疗管理与持续改进27.病历（案）管理与持续改进卫生部医管司第五章护理管理与质量持续改进1.确立护理管理组织体系2.护理人力资源管理3.临床护理质量管理与改进4.护理安全管理5.特殊护理单元质量管理与监测卫生部医管司第六章医院管理一、依法执业•按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院•遵章守法，规范执业（★）•开展法律法规教育•卫生技术人员全部具有执业资格（★）•医疗机构校验与医疗广告•规章制度和岗位职责第六章1.依法执业.doc卫生部医管司第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制•落实三重一大•医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制•工作制度和流程•效能建设，实行目标管理责任制•信息传达和沟通协调机制•管理技能培训，掌握管理技能•医院运行与医疗业务指标体系•第六章2.职责决策.doc卫生部医管司第六章医院管理三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划•明确医院的功能任务与目标•制定医院中长期规划与年度计划•医院总体发展建设规划•医院建筑符合国家建设标准和消防规范•第六章3.目标规划