酸碱平衡紊乱

酸碱平衡紊乱张文源呼吸机管理小组体液中酸碱物质的来源酸的来源1、挥发酸糖、脂肪、蛋白质在分解代谢中，氧化的最终产物CO2，CO2与水结合生成碳酸，碳酸可释出H＋、也可以形成气体CO2，从肺中排出称为挥发酸。CO2+H2O↔H2CO3↔H++HCO3-2、固定酸这类酸性物质不能变成气体由肺排出，只能通过肾由尿排出，又称非挥发酸。包括蛋白质代谢产生的硫酸、磷酸、和尿酸；糖酵解生成的甘油酸、丙酮酸和乳酸；脂肪代谢产生的乙酰乙酸等。碱的来源体内碱的来源主要来自食物，特别是蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸盐、苹果酸盐和草酸盐等。酸碱平衡的调节机体对酸碱度的调节主要通过体液的缓冲以及肺和肾对酸碱平衡的调节来维持。缓冲系统肺主要三部分组成肾（一）血液系统的调节当发生酸中毒或碱中毒时,通过缓冲对变为弱酸或弱碱..迅速作用不持久.碳酸氢盐缓冲系统（H2CO3--HCO3-）磷酸盐缓冲系统(H2PO4--HPO4-)血浆蛋白缓冲系统(HPr-Pr-)血红蛋白缓冲系统(HHb-Hb-)氧合血红蛋白缓冲系统(HHbO2-Hb0-)（二）肺在酸碱平衡中的调节主要是通过改变CO2的排出量来调节血浆碳酸（挥发酸）浓度，使血浆中HCO3－与H2CO3比值接近正常，以保持pH相对恒定。调节效能大，也迅速，通过改变肺泡通气来控制血浆H2CO3浓度的高低。（三）组织细胞在酸碱平衡的调节主要是通过离子交换来实现。如H＋－K＋、H＋－Na＋、Na＋－K＋、Cl－－HCO3－。缓冲作用比细胞外液强，可引起血K＋浓度的改变。肾在酸碱平衡的调节肾主要是调节固定酸，通过排酸保碱的作用来维持HCO3－浓度，调节pH值使之相对恒定。作用发挥慢效率高，作用持久，对排出非挥发酸及保留NaHCO3有重要作用。代偿调节的特点1.肺快肾慢:2.代偿有极限:单纯呼吸功能障碍肾代偿极限为HCO3－不超过40mmol/L或BE不超过15mmol/L.代酸时肺代偿极限为PaCO215~20.3.代偿不会过渡:代酸时,不可能单靠肺代偿而出现呼碱;呼酸时不会因为代偿出现代碱.常用检测指标PHPaCO2碳酸氢根（HCO3-）剩余碱（BE）阴离子间隙（AG）缓冲碱（BB）（一）pH正常值：7.35-7.45临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。其值过高、低均影响机体生物活性（酶系统、离子转运、细胞代谢功能等）正常值以外，表明失代偿允许最大病理改变范围：6.80-7.80动脉二氧化碳分压（PaCO2）概念：是物理溶解于血浆中CO2分子产生的张力。正常值：35-45mmHg。平均40mmHg.意义：判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，反映肺泡通气的效果●PaCO245mmHg，表示通气不足●CO2潴留，原发病是呼酸，继发性是代碱代偿●PaCO235mmHg，表示通气过度，原发呼碱或继发代酸代偿。碳酸氢根（HCO3-）实际碳酸氢根（AB）标准碳酸氢根（SB）实际碳酸氢根(AB)是隔绝空气的条件下在实际PaCO2、体温、SaO2下从血浆中测得的HCO3-浓度。受呼吸和代谢两方面的影响。如：PaCO2增加，HCO3-也稍有增加。正常值：22-27mmol/L。标准碳酸氢根（SB）概念：全血在标准条件下，即在37。C，PaCO2为40mmHg、血氧饱和度100%（呼吸因素完全正常时）测得血浆HCO3-的含量。SB：不受呼吸的影响，是判断代谢因素的指标正常值：22-27mmol/L、平均24mmHg。AB与SB正常人AB=SBAB=SB,AB与SB均低，代酸。AB=SB,AB与SB均高，代碱。AB与SB的差值反映了呼吸因素对酸碱平衡的影响。若SB正常，当ABSB，CO2滞留，见于呼酸；当ABSB,CO2排出过多，见于呼碱。剩余碱（BE）定义：在标准条件下，（血红蛋白充分氧合，温度37C，PaCO240mmHg）全血标本用酸或碱滴定至pH=7.40时，所须酸或碱的量（mmol/L)正常值：±3mmol/L不受呼吸因素的影响，只反映代谢因素的指标，代酸BE负值增加；代碱BE正值增加。阴离子间隙（AG）AG=UC－UA＝Na＋－（HCO3－＋Cl－）反应未测定阳离子（UC）和未测定阴离子（UA）之差AG升高的最常见的原因：乳酸根、丙酮酸根、磷酸根和硫酸根等未测定阴离子过多UA在体内堆积，必定要取代HCO3－，使HCO3－下降，称为高AG代谢性酸中毒AG正常范围8－16mmol/LAG16mmol/L。应考虑高AG代酸存在。缓冲碱（BB）全血内所有缓冲系阴离子浓度的总和。以氧饱和的全血在标准状态下测定。反映代谢因素的指标，代酸时BB减少，代碱时BB增加。正常值45－52mmol/L（平均值为48mmol/L）单纯酸碱平衡紊乱分类代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒酸碱失衡的判断单纯型酸碱平衡紊乱的判断根据pH或H＋的变化，可判断是酸中毒还是碱中毒。根据病史和原发失衡可判断为呼吸性还是代些性失衡。根据代偿情况可以判断为单一还是混合性酸碱失衡代偿有规律：1.代谢性靠肺代偿，呼吸性靠肾代偿。2.单一酸碱失衡发生代偿变化与原发性失衡同向，但继发性代偿变化一定小于原发性失衡。常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发化学变化代偿变化预计代偿公式代偿极限代酸HCO3↓PaCO2↓△PaCO2＝1.2×△HCO3±210mmHg代碱HCO3↑PaCO2↑△PaCO2＝0.7×△HCO3±555mmHg呼酸PaCO2↑HCO3↑急性：△HCO3＝0.1×△PaCO2±1.530mmol/L慢性：△HCO3＝0.35×△PaCO2±342－45mmol/L呼碱PaCO2↓HCO3↓急性：△HCO3＝0.2×△PaCO2±2.518mmol/L慢性：△HCO3＝0.5×△PaCO2±2.512－15mmol/LpH7.32、HCO3－15mmol/LPaCO230mmHg分析：PaCO230mmHg40mmHg可能呼碱HCO3－1524mmol/L可能代酸pH7.327.40偏酸结论：代酸混合性酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱失，机体的代偿调节有一定的规律性，即有一定的方向性、有一定的代偿范围（代偿预计值）和代偿的最大限度。符合规律者为单纯型，不符合规律者为混合型。代偿调节的方向性1.PaCO2与HCO3－变化方向相反者为酸碱一致型混合型酸碱平衡紊乱如呼酸合并代酸、呼碱合并代碱。2.PaCO2与HCO3－变化方向一致者为酸碱混合型酸碱平衡紊乱如呼酸合并代碱、呼碱合并代酸。（pH无显著变化）代偿预计值和代偿极限机体的代偿变化应在一个适宜的范围内，如超过代偿范围即为混合型酸碱平衡紊乱。一肾功能衰竭患者因无尿放置导尿管，两天后出现低血压和发热，尿中含有大量的白细胞和细菌。血气检查为：pH7.32、PaCO220mmHg、HCO3－10mmol/L。该患者为肾功能衰竭继发尿路感染分析其酸碱平衡紊乱的类型。pH7.32、PaCO220mmHg、HCO3－10mmol/L均低于正常pH7.32正常为酸中毒，原发病有肾功能衰竭及HCO3－降低可以判断是代谢性酸中毒。预计代偿公式△PaCO2＝1.2×△HCO3±2＝1.2×(24-10）±2＝16.8±2如为单纯型代谢酸中毒，其PaCO2应为（40－16.8）±2＝21.2～25.2mmHg20mmHg，表明患者是代酸合并呼碱，为混合型酸碱平衡紊乱。以AG值判断代谢性酸中毒的类型及混合型酸碱平衡紊乱AG值是区分代谢性酸中毒类型的标志，也是判断单纯型或混合型酸碱平衡紊乱的重要指标。例，一肺心病、呼吸衰竭合并肺心脑病患者，用利尿剂、激素治疗，血气及电解质检查为：pH7.43、PaCO261mmHg、HCO3－38mmol/L、Na＋140mmol/L、CL－74mmol/L、K＋3.5mmol/L。PaCO261mmHg，为原发性增高，为慢性呼吸性酸中毒。预计代偿公式慢性：△HCO3＝0.35×△PaCO2±3＝0.35×（61－40）±3＝7.35±3HCO3－浓度应该为24＋7.35±3＝31.4±3mmol/L38mmol/L。表示有代谢性碱中毒存在。计算AG值，AG＝Na＋－（HCO3－＋Cl－）＝140－38－74＝28mmol/L16mmol/L。表明有代谢性酸中毒。患者为三重性酸碱平衡紊乱（呼酸＋代碱＋代酸）例一：pH7.32HCO3-15mmol/LPaCO230mmHg分析：PaCO230mmHg40mmHg可能呼碱HCO3-1524mmol/L可能代酸Ph7.327.40偏酸结论：代酸例二：pH7.45HCO3-32mmHgPaCO248mmHg分析：PaCO248mmHg40mmHg可能呼酸HCO3-3224mmol/L可能代碱Ph7.457.40偏碱结论：代碱例三：pH7.42PaCO229mmHgHCO3-19mmol/L分析：PaCO229mmHg40mmHg呼碱HCO3-1924mmol/L代酸PH7.427.40偏碱结论：呼碱例四：pH7.35PaCO260mmHgHCO3-32mmol/L分析：PaCO260mmHg40mmHg可能呼酸HCO3-3224mmol/L可能代碱Ph7.357.40偏酸结论：呼酸PaCO2升高且伴有HCO3-下降必定为呼酸并代酸例：pH7.22PaCO250mmHgHCO3-20mmol/L分析：PaCO250mmHg40mmHg呼酸HCO3-2024mmol/L代酸pH7.227.40偏酸结论：呼酸并代酸PaCO2下降且伴有HCO3-升高必定为呼碱并代碱例：Ph7.57、PaCO232mmHgHCO3-28mmol/L分析：PaCO23240mmHg……………………...呼碱HCO3-2824mmol/L……………………代碱pH7.577.40………………………………碱中毒结论：呼碱并代碱PaCO2和HCO3-同时增高或降低并pH值正常应考虑混合性酸碱失衡的可能例一：pH7.37PaCO275mmHgHCO3-42mmol/L分析：PaCO275mmHg明显40mmHgHCO3-42mmol/L明显24mmol/LpH在正常范围用单纯性酸碱失衡公式判断PaCO275mmHg40mmHg……………………呼酸ΔHCO3-=0.35×ΔPaCO2±5.58=0.35×(75-40)±5.58=36.25±5.58=41.83---30.67实测HCO3-4241.83mmol/L………..提示代碱存在结论：呼酸并代碱例二：pH7.53PaCO239mmHgHCO3-32mmol/L分析：HCO3-3224、Ph7.537.40………….代碱可能代碱公式计算：ΔPaCO2=0.9×ΔHCO3-±5=0.9*(32-24)±5=7.2±5预计PaCO2=正常PaCO2+ΔPCO2=40+7.2±5=52.2---42.2实测PaCO239mmHg42.2mmHg………….呼碱成立。尽管PaCO2在正常范围，诊断原发代酸的基础上合并相对呼碱