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1第一部分：一、二、三级医院共用条款评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因一、坚持医院公益性（30分）1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。4.有院长联系科室、行政后勤联系服务临床、辅助科室联系服务诊疗一线、医务人员服务联系患者家庭的相关制度。5.有加强人力资源配置、加强医学人文关怀、加强关爱医务人员的相关制度和措施。6.有学习先进促发展、健康促进为百姓的相关制度和措施。7.有行风群众满意度评议制度。7【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。222.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。3.有专门部门和人员对院长联系科室、行政后勤联系服务临床、辅助科室联系服务诊疗一线、医务人员服务联系患者家庭的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。4.有加强人力资源配置、加强医学人文关怀、加强关爱医务人员的记录和反馈。5．有学习先进促发展、健康促进为百姓的工作记录和反馈。6.有开展行风评议和不定期抽样评议的记录。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。12.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3．主管职能部门负责日常应急管理工作。4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。233．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。13.编制各类应急预案。（★）【Ｃ】1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。2【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1二、医院服务（70分）4.优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，【Ｃ】1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2．有门诊管理制度并落实。3．有各种便民措施。74有急危重症患者优先处置的制度与程序。4．有缩短患者等候时间的措施。5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3．切实落实急危重症患者优先处置制度。2【Ａ】符合“Ｂ”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。15.加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。2【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者15信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。6.为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。【Ｃ】1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进入院服务有成效。17.公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。【Ｃ】1．公开基本医疗保障服务收费标准。2．公开医疗保险支付项目和标准。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进基本医疗收费管理有成效。18.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、76具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。19.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）【Ｃ】1．有专门部门统一受理、处理投诉。2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。110.妥善处理医疗纠纷。（★）【Ｃ】1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。773．相关人员熟悉流程并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立发言人制度。2．持续改进有成效。1三、患者安全（80分）11.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。2【Ａ】符合“Ｂ”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。112.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；78（★）2．实施“三步安全核查”，并正确记录。（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4．手术安全核查项目填写完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%2【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。113.医务人员在临床诊疗【Ｃ】79活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。1．对医务人员提供手卫生培训。2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．手术室等重点部门外科洗手操作正确率达100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．医务人员洗手正确率≥90%。2【Ａ】符合“Ｂ”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。114.严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。7【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。2【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。115.对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有【Ｃ】1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化710效措施防止意外事件的发生。再评估，并在病历中记录。3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。2【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。(≥95%,二级）116.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【Ｃ】1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2．有压疮诊疗与护理规范。3．高危