搜索
医院质量管理浙江大学医学院附属邵逸夫医院郦忠Givingyousincerity,confidenceandlove美国病人安全问题每年有10万人死于医疗错误7%住院病人获得院内感染1%住院病人接受错误的药物在一家医院死于可以避免的人为错误的机会是一架飞机的10000倍Givingyousincerity,confidenceandlove种类#%手术部位差错69113.3自杀64112.3严重术后并发症59811.5给药错误4709.0治疗延迟3907.5病人跌倒或坠床3705.9……5208例不良事件分析——医疗机构评审联合委员会（2008）Givingyousincerity,confidenceandlove不良事件造成的损失患者的生命、身心健康医疗赔偿（美国17~29亿美元/年）声誉下降医务人员的自信心社会负担Givingyousincerity,confidenceandloveToErrIsHuman人非圣贤，孰能无过患者安全是全球关注的重要问题提高安全必须关注系统而非个体系统包括：技术、实践、程序、制度、组织文化组织文化在安全文化中的定义：引导员工的行为我们在组织内做事的方式Givingyousincerity,confidenceandlove人类会犯错！建立一个更安全的医疗系统！——InstituteofMedicine(IOM)1999ToErrisHuman:BuildingaSaferHealthSystemGivingyousincerity,confidenceandlove差错伤害Givingyousincerity,confidenceandlove瑞士奶酪HAZARDSDefenseindepthTheidealTherealityPotentialharmtopatientsGivingyousincerity,confidenceandlove医生，药剂师，护士。。。领导，主管，政策制定者。。。JamesReason关于凿子的比喻Givingyousincerity,confidenceandloveGivingyousincerity,confidenceandlove人在生病时还是人，且更加脆弱“只有为他人服务的生命才是有意义的生命”-爱因斯坦我们的使命：最大可能地促进人类的身心健康Givingyousincerity,confidenceandlove医院质量管理•建立质量管理组织架构•各部门负责人和全体员工的广泛参与•完善和落实制度及工作流程•深入细致的培训工作•定期评价质量体系Givingyousincerity,confidenceandlove构建质量管理组织架构1.院长直接领导质量改进和安全委员会体系Givingyousincerity,confidenceandlove医院委员会院务会质量改进医生医技护理行政医疗执行资格评审ICUEROPD外科内科医疗事件感染控制药事Givingyousincerity,confidenceandlove建立绩效╱质量管理组织架构质量改进委员会护理QI委员会安全委员会制度委员会医生QI委员会医技QI委员会实验室安全委员会放射安全委员会设施安全委员会Givingyousincerity,confidenceandloveGivingyousincerity,confidenceandlove构建质量管理组织架构1.质量改进和安全委员会体系2.负责具体事务的工作小组和机构JCI/质量管理办公室功能小组质量协调员Givingyousincerity,confidenceandlove质量管理办公室协调培训资料收集、分析Givingyousincerity,confidenceandlove标准评价依据书面制度培训实施监控修改Givingyousincerity,confidenceandlove标准评价依据书面制度培训实施监控修改Givingyousincerity,confidenceandlove制度建设符合国情、院情和行业特点制定、批准程序切实可行定期回顾、修改Givingyousincerity,confidenceandlove组织管理文档制度与操作规程部门服务计划员工档案员工资格与培训计划设施管理档案紧急事件预案质量管理文件Givingyousincerity,confidenceandlove医院紧急事件预案一、总则二、常用电话号码三、突发事件应急处理指挥小组及职责四、应急准备及救援五、报告制度与信息发布六、各类突发事件应急预案1、火灾事件处理和疏散预案2、停水突发事件应急预案3、停电突发事件应急预案4、通信故障应急预案5、危害医院公共秩序应急处理预案6、突发医用气体故障应急预案7、电梯意外事件应急预案8、突发群体外伤应急预案9、突发性精神失常应急处理预案10、输液反应应急预案11、医疗废物意外事件应急预案12、放射事故与核事故应急处理预案13、医疗事故紧急处理预案14、传染病突发事件应急预案15、突发事件药品供应应急预案16、台风应急处理预案17、炸弹威胁、可疑爆炸物的处理应急预案18、新生儿防盗应急预案19、医院信息管理系统应急预案20、突发、重大医疗纠纷事件应急处置预案21、食物中毒处理应急预案22、院外食物群体中毒处理应急预案23、净化水突发事件应急预案24、气体中心突发事件应急预案25、消毒锅突发事件处理应急预案26、压力容器、压力管道故障应急预案27、医疗器械安全事件应急预案28、医用氧气报警应急预案29、锅炉房突发事件处理应急预案30、医疗设备故障应急预案31、输血反应应急预案Givingyousincerity,confidenceandlove监测/自评质量保证QA质量监控指标模拟检查互动反馈追踪提升表扬Givingyousincerity,confidenceandlove数据的收集、分析、使用•建立质量监测数据库•提供在结构、流程和结果方面的可比性资料•发现质量改进机会Givingyousincerity,confidenceandlove医院层面1.QA检查：根据部门设计相应表格2.病人满意率调查3.质量监控指标4.意外事件：进行根本原因分析5.绩效改进委员会：每季度一次、CQIGivingyousincerity,confidenceandlove部门层面质量管理文件夹：质量改进计划质量改进会议纪要部门QA自查结果质量监控指标一览表质量监控指标资料汇总单项质量监控指标资料分析或趋势图NearMiss资料及分析单项持续质量改进项目Givingyousincerity,confidenceandloveQA检查制度落实药品管理感染的预防和控制病人照护病人和家属的教育病历书写病人满意度设施和环境安全医疗仪器和设备管理记录Givingyousincerity,confidenceandlove设施管理和环境安全定期检查、维护制度建立设备全生命周期资料收集及监控体系突发事件应急管理Givingyousincerity,confidenceandlove医院质量监控项目(1)标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具抗生素及其它药物的使用及给药错误QPS.3.4抗生素使用药物合理使用药物不良监测给药错误Givingyousincerity,confidenceandlove医院质量监控项目(2)标准监测指标收集人收集处收集时间分析频率分析工具病人评估QPS.3.1大病史完成﹥24hr营养筛选会诊康复筛选会诊入院疼痛评估外科手术操作QPS.3.3麻醉意外发生率二次手术率PACU留观﹥2hrs医疗资源合理使用QPS.3.13MRI阳性率/原因分析床位使用率住院时间﹥30天……Givingyousincerity,confidenceandlove计算机采集到仪器数据后自动提示检验技师审核报告电话报告责任护士/医生JCI办公室监督临床执行临床检验危急值管理32K+﹥6mmol/LReadback标本上机病人Givingyousincerity,confidenceandlove系统保障反馈的执行Givingyousincerity,confidenceandlove检验科每月质量监测指标危急值发生例数Givingyousincerity,confidenceandlove质量管理办公室“Panicvalue”监测模块Givingyousincerity,confidenceandlove质量管理办公室监督执行记录Givingyousincerity,confidenceandlove药物安全管理医药护患Givingyousincerity,confidenceandlove1医生工作站CPOE避免书写和转誊差错皮试提示过敏提示配伍禁忌提示Givingyousincerity,confidenceandloveCOPE皮试提示Givingyousincerity,confidenceandlove药师工作站医嘱患者基本信息实验室数据生命体征2.1药师审核医嘱执行综合评估医嘱反馈干预记录Givingyousincerity,confidenceandlove2.1.1药师参考实验室数据Givingyousincerity,confidenceandlove2.1.2药师参考生命体征Givingyousincerity,confidenceandlove2.2药品存储、配置和发送统一的存储系统，保证药品质量统一的条码标签，减少配送错误静脉药物集中配置病区口服药物单餐包装看似、听似药物的存放Givingyousincerity,confidenceandlove静脉药物配置中心Givingyousincerity,confidenceandlove一品二规药品Givingyousincerity,confidenceandlove包装相似药品Givingyousincerity,confidenceandlove口服药自动包药机Givingyousincerity,confidenceandlove病区药车Givingyousincerity,confidenceandlove药品防失窃任何药品贮存区域：任何人都能可及药品吗？Givingyousincerity,confidenceandlove3执行医嘱EDA系统给正确的病人使用执行记录自动生成PASS系统药品说明书临床用药参考病人教育资料患者教育和评估Givingyousincerity,confidenceandlove4药物疗效监测特殊药物管理ADR计算机呈报Givingyousincerity,confidenceandlove5安全用药的质量改进药师临床干预记录ADR报告用药差错报告流程改进员工教育Givingyousincerity,confidenceandlove病人身份确认至少两种以上的方法来确认病人身份：刷条码你叫什么名字？禁止使用床位号！Givingyousincerity,confidenceandlove安全目标2：提升医护之间的有效沟通-ReadBack一个小小的对白护士站：L：你好，你是ICU吗?我是生化室，你病区8-1床**病人，住院号***血钾****,请记录。N：稍等，我记录一下。（读记录下的内容），8-1床**病人，住院号****血钾值****.是这样吗？L：是的，请问您工号。N：我的工号是****,也请将您的工号告诉我，谢谢。L：我的工号****.N:好，我记下了，谢谢！再见。Givingyousincerity,confidenceandlove提升医护之间的有效沟通-值班、交接班制度医生值班、交接班制度(医院制度A-6)值班医生资格值班医生纪律值班医生职责护士值班、交接班制度(医院制度A-6)交接班方式和要求交接班内容手术病人交接制度(医院制度A-8)术前交接术后交接G