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三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。-2-（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。-3-判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%-4-▲第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点责任部门（责任人）5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析改进的会议制度，并有记录。【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。分管院长护理部【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。分管院长护理部【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。分管院长护理部5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。护理部【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。护理部【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。护理部5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5．1．2．1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。分管院长护理部【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。分管院长护理部【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。分管院长护理部5．1．2．2逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【Ｃ】1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2．依法执行护理人员准入管理。分管院长护理部【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查护理部【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。护理部5．1．3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。-5-5．1．3．1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【Ｃ】1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3．有统一管理的护理人员分级管理档案。护理部护士长【Ｂ】符合“C”，并1．护理工作规范并有效执行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。护理部护士长【Ａ】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。护理部5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5．1．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【Ｃ】1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2．相关人员知晓上述内容并履行职责。护理部【Ｂ】符合“C”，并1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。护理部科护士长【Ａ】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。护理部科护士长5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【Ｃ】1．有护理常规和操作规范并及时修订。2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3．相关护理人员掌握上述内容并执行。护理部科护士长【Ｂ】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。护理部科护士长【Ａ】符合“B”，并按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。护理部科护士长5．1．4．3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。护理部科护士长【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。护理部科护士长【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。护理部科护士长-6-5．1．4．4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【Ｃ】1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识。护理部科护士长【Ｂ】符合“C”，并1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2．护理人员知晓修订后的相关制度。护理部科护士长【Ａ】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。护理部科护士长5．1．4．5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【Ｃ】1．有护理管理制度培训计划并落实。2．护理人员掌握相关护理管理制度。护理部科护士长【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。护理部科护士长【Ａ】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。护理部科护士长二、护理人力资源管理评审标准评审要点责任部门（责任人）5．2．1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5．2．1．1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【Ｃ】1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。人事科护理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。人事科护理部【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。人事科护理部5．2．1．2对各级护理人员资质进行严格审核。【Ｃ】1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相关人员符合相关执业资质的要求。2．主管部门监管并执行。人事科【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。人事科-7-5．2．1．3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【Ｃ】1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。人事科【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。人事科5．2．1．4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【Ｃ】1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2．护理人员每年离职率≤10%。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。人事科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2．护理人员每年离职率≤5%。人事科5．2．1．5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务，有具体实施方案及可查询记录。【Ｃ】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和规定得到落实。人事科【Ａ】符合“Ｂ”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。人事科5．2．2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5．2．2．1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【Ｃ】1．按照医院的规模合理配置护理人员。2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3．每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人事科护理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。人事科护理部【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。人事科护理部5．2．2．2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【Ｃ】1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要