第13章 颈部疾病病人的护理

第13章颈部疾病病人的护理第一节甲状腺功能亢进病人的护理第二节甲状腺肿瘤甲状腺的解剖和生理概要分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约30g。两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。第一节甲状腺功能亢进病人的护理【定义】甲状腺功能亢进（简称甲亢Thyroid）是由于各种原因导致甲状腺激素分泌过多，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。【分类】按发病原因分以下三类：①原发性甲亢：最常见，是在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状，年龄多在20—40岁之间，腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”。②继发性甲亢：较少见，指在结节性甲状腺肿的基础上出现甲亢，易发于单纯甲状腺肿流行地区，年龄40岁以上腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出。③高功能腺瘤【病因及发病机制】原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)→抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合→甲状腺→分泌大量T3，T4。继发性甲亢和高功能腺瘤的病因尚未完全清楚。【临床表现】1、甲状腺激素分泌过多症候群（1）高代谢症候群：T3、T4分泌过多，促进物质代谢，使产热和散热增多，基础代谢率增高。（2）精神、神经系统：患者神经过敏、兴奋性增高。（3）心血管系统：心悸胸部不适，心动过速，脉快有力，脉率常在100次/分以上，休息时仍快。脉压差增大。2、甲状腺肿大：原发甲亢，肿大为弥漫性，两侧对称；继发甲亢，肿大呈结节状，两侧多不对称。腺体内血管扩张血流加速，在上下叶外侧，可触及震颤，闻及杂音。3、眼征：典型者双侧眼球突出，眼裂增宽，瞳孔散大，严重者上下眼睑难以闭合或不能盖住角膜，原发性甲亢伴眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。4、基础代谢率增高患者食欲亢进但消瘦，体重减轻，常感疲乏无力、，工作效率低、怕热多汗5、心理状态：情绪不稳易激动，焦躁不安易亢奋。【辅助检查】基础代谢率测定：基础代谢率＝（脉率+脉压）-111：＋10%正常；+20—30%为轻度甲亢：+30—60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。测定须在清晨、空腹、静卧时反复进行。甲状腺摄131I率测定：正常甲状腺24h摄131I量为人体总量的30—40%，如2h内甲状腺摄131I量超过人体总量的25%，24h内超过50%，且吸131I高峰提前出现均表示有甲亢。血清T3、T4含量测定：高、T3有较高的敏感性。【护理诊断及医护合作性问题】1、焦虑与交感神经功能亢进及担心手术预后有关2、疼痛与肿瘤压迫及手术创伤有关3、营养失调：低于机体需要量与基础代谢率增高有关4、潜在并发症:呼吸困难、窒息、甲状腺危象、神经损伤或手足抽搐等。5、清理呼吸道无效气管受刺激分泌物过多【处理原则】甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法，能使90—95%的人痊愈，手术死亡低于1%，约4—5%的人术后复发。【手术指症】①继发性甲亢，或高功能腺瘤。②中度以上的原发性甲亢。③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢。④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。⑤妊娠早中期的甲亢病人有以上指征者应手术治疗。【手术禁忌症】①青少年患者。②症状较轻者。③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。【护理措施】（一）术前护理1、完善术前各项检查。2、药物准备及用药护理：降低基础代谢率是重要环节有两种方法：①开始即用碘剂，2—3周后甲亢症状得到基本控制。（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率小于90次/分以下。脉压恢复正常，基础代谢率小于+20%以下）便可手术。常用复方碘化钾溶液t.i.dp.o。第1日3滴/次，第2日4滴/次，依次增加1滴，至16滴/次为止，维持此剂量至手术日。凡不准备施行手术者一律不准服用碘剂。②先用硫脲类药物，降低甲状腺激素合成，并抑制淋巴细胞产生自身抗体从而控制因甲状腺激素升高而引起的甲亢症状，待甲亢症状得到控制后再服碘剂1—2周，另外术前心率过快者可给利血平0.25mgtidp.o或心得安10mgtidp.o，有心衰者给洋地黄制剂。3、心理支持：消除顾虑和恐惧心情，过度紧张或失眠者，给镇静催眠药。3、一般护理（1）饮食护理：禁用浓茶咖啡等刺激饮料兴奋中枢NS。（2）体位训练：头低肩高体位。4、眼睛护理：有突眼者，戴眼置，防角膜暴露受损，5、术前准备、戒烟，控制呼吸道感染。6、心理护理（二）术后护理：1、一般护理。（1）饮食与营养：术后清醒患者，可给予少量温或凉水，若无呛咳、误咽等，可逐步给予温流质饮食，以后再逐步过度到半流质和软食。（2）体位与引流：血压平稳，麻醉清醒后取半卧位。2、病情观察：（1）注意有无呼吸困难、声音嘶哑、伤口敷料渗血、颈部肿胀等（2）观察生命体征变化。（3）切口观察与护理：术后常规放引流24—48h，注意切口渗血情况，及时更换敷料，防止气管受压。3、疼痛护理4、保持呼吸道通畅：床旁备气管切开包。5、用药护理：①术后病人要继续服用复方碘化钾溶液,，3次/日，每次从16滴开始，逐日每次减少1滴，至3滴/次止。本书用1周左右。②年轻病人术后常规给甲状腺制剂30—60mg/日p.o连服6—12个月，以抑制TSH的分泌，对预防复发有一定作用。③术前用普萘洛尔作准备者，术后继续服用4~7天。6、术后并发症的防治与护理术后并发症术后呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤甲状腺旁腺损伤甲状腺危象（1）术后呼吸困难和窒息：术后48小时最危急原因：①切口内出血压迫气管。②喉头水肿：手术创伤、气管插管③气管塌陷：气管壁长期受压，软化④双侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。表现：进行性呼吸困难和烦躁，发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。处理：①须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿；如呼吸仍无改善，则立即行气管切开吸氧；待情况好转后，再送手术室，作进一步处理。②喉头水肿者应用大剂量激素，地塞米松30mgivD，呼吸困难无好转时可行环甲膜穿刺或气管切开。（2）喉上N损伤处理上极时不慎造成若内支损伤，则使喉粘膜感觉丧失，病人失去喉部的反射性咳嗽，进食时持别是饮水时易发生误咽，呛咳。多于术后数日恢复。若外支损伤，声带枕驰，音调降低。（3）喉返N损伤手术处理不慎切断，缝扎引起的是永久性损伤挫夹，牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般3—6个月内可逐渐恢复。一侧损伤出现声音嘶哑，双侧损伤出现失音、严重呼吸困难、甚至窒息。鼓励病人麻醉清醒后，，大声说话以了解发音情况，一侧喉返N损伤，声嘶，双侧损伤可导致失音，或严重的呼吸困难甚至窒息。（4）甲状旁腺损伤因手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺切能低下，血钙浓度下降至2.0mmol/lws以下严重者可降至1.0—1.5mmol/l（正常2.25—2。75mmol/l），使神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。症状多在术后1—3日出现。预防：关键在于切除腺体时，必须保留腺体背面的完整护理：①适当限制肉类，乳品和蛋类等食品，固其含磷高，影响钙的吸收。②抽搐发作时立即给10%糖酸钙或氯化钙10—20mliv，轻症者可给糖酸钙或乳酸钙P.O，重症者加服双氢速甾醇油剂P.O效果更好。（5）甲状腺危象是甲亢严重合并症。1）发生原因：术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。2）临床表现：术后12—36小时内高热，达39摄氏度，脉快而弱大于128次/分，大汗，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐，水泻等。3）预防：关键是使甲亢病人基础代谢率降至正常范围再施行手术，危象若不及不处理，可迅速发展至昏迷，虚脱，休克甚至死亡，死亡率约20—30%。4）处理：一旦发生危象立即如下治疗：4）处理：一旦发生危象立即如下治疗：①碘剂②氢化可的松③肾上腺素能阻滞剂④镇静剂⑤降温⑥静脉输入大量G.Sag以补充能量⑦吸氧，以减轻组织缺氧。⑧有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。⑨保持病室安静，避免强光，噪音的刺激。第二节甲状腺肿瘤【分类】甲状腺肿瘤分良性和恶性两类良性:腺瘤滤泡状和乳头状囊性腺瘤恶性:癌乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌【病理分型】良性肿瘤最常见的是甲状腺腺瘤恶性肿瘤最常见的是甲状腺癌①乳头状癌：②滤泡状腺癌：③未分化癌：④髓样癌：【临床表现】1、甲状腺腺瘤：圆型或椭圆形结节，单发，常在一侧腺体内，质软表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢。2、甲状腺癌：初期无明显症状，在甲状腺组织内出现单个肿块，质地硬而固定，表面凹凸不平，边界不清，随吞咽活动度差。局部转移常在颈部出现硬而固定的淋巴结。实验室及其他检查•1.超声检查可探及肿块大小、位置、数目、与周围组织的关系。•2.X线检查可了解有无局部压迫改变，胸部及骨骼摄片可了解有无肺及骨转移。•3.放射性碘元素扫描甲状腺癌呈冷结节，边缘较模糊。•4.穿刺细胞学检查对甲状腺癌诊断的正确率可达80%以上。•5.血清降钙素检测有助于髓样癌的诊断。【主要护理诊断与医护合作性问题】•1.焦虑与担心颈部肿块性质或担心手术及预后或肿块改变形象有关。•2.突发疼痛为甲状腺压迫或囊内出血所致。•3.清理呼吸道无效与气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。•4.潜在并发症甲亢、恶变及各种压迫症状。【处理原则】1、甲状腺腺瘤：有引起甲亢（发生率20%）和恶变（发生率10%）的可能，原则上应早期手术切除，切除手术须快速冰冻切片检查，以判定有无恶度。2、甲状腺癌：主要治疗方式是手术切除，如有颈淋巴结转移应清除颈淋巴结。3、未分化癌通常采用外放射治疗。4、术后采用放射性碘或甲状腺激素抑制治疗。5、甲状腺全切除者需终生服用甲状腺制剂。【护理措施】（一）术前护理1、一般护理：指导病人练习手术体位颈后仰卧位2、术前准备3、心理护理。（二）术后护理：1、一般护理：（1）饮食：麻醉清醒后可正常进食（2）体位和生命体征监测：平卧位，血压平稳后，改半卧位。2、病情观察：观察生命体征及有无声嘶，音调改变，误咽呛咳等。3、防治呼吸困难和窒息:备气管切开包。4、心理护理5、健康教育：（1）术后定期复诊（2）恶性肿瘤，甲状腺全切者，应早期给予足量的甲状腺制剂，120—180mg/日，以抑制TSH的分泌，对减少肿瘤复发有一定作用。（3）甲状腺全切除者需终生服用甲状腺制剂。【思考题】1、甲亢的分类2、甲亢手术后常见的并发症3、甲亢手术前的药物准备4、甲状肿瘤的分类