膝关节置换术后的康复

人工全膝关节置换术后康复刘一凝2016/5/26目录全膝关节置换概念适应症和禁忌症假体的类型TKA康复的必要性康复方案制定前的考量因素早期康复的注意要点术前康复术后康复计划TKA康复对治疗师的提示出院患者的注意事项•人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。全膝关节置换术（TKA）概念•手术适应症：→严重的骨性关节炎;类风湿性关节炎，创伤性关节炎，强直性脊柱炎，先天性发育畸形导致的关节炎或关节疼痛、活动功能障碍，以及骨关节的肿瘤等;以上疾病的患者尚需符合以下标准：①关节面骨和软骨破坏的影像学改变；②有中度到重度持续性疼痛；③经过至少半年的保守治疗，功能和疼痛无法改善。保守治疗至少应包括：非甾体类抗炎药物及其它类型的止疼药物、理疗、助行装置（手杖、拐杖等）以及有意识的减少关节负荷的生活、工作习惯的改变；④患者能够积极配合医生治疗，有良好的依从性。•手术禁忌症：→膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病(charcot关节病)→严重膝挛缩畸形(﹥60°)→全身严重疾病，如糖病病，严重骨质疏松，严重肌力减退。→全身和膝关节周围存在活动性感染病灶等全膝关节置换术（TKA）人工假体按限制程度分•限制性假体—连接式旋转膝(RK)—绞链膝(HK)•部分限制性假体（表面）—后稳定性假体（PS）•非限制性假体（表面）—保留韧带（CR）全膝关节置换术（TKA）TKA康复的重要性有效预防术后并发症有效控制关节肿胀有效改善ROM增加下肢肌力促进本体感觉的恢复提早达到ADL康复方案制定前的考量因素和手术医师充分沟通：手术的内容、假体的类型，假体的屈曲限值。术中患者有无特殊情况等等查阅病历：既往病史阅X光片：假体类型骨质疏松康复评估：肿胀，ROM，肌力，软组织，疼痛VAS评分，并发症，心理诉求没有一套康复方案会适用所有患者。康复方案只能当做康复大纲来参考，绝不能照搬！综合考量后，制定个体化康复方案早期康复要点重视恢复伸膝功能：恢复正常步态的关健所在◆◆◆◆早期控制膝关节疼痛和肿胀强调股四头肌内侧头力量的练习◆强调早期负重站立、步行训练强调早期屈膝训练加强神经-肌肉控制能力训练：强调闭链运动其他问题：疼痛，手法禁暴力，运动与肿胀◆◆TKA术前康复◆→术前评估：ROM，下肢肌力，软织组情况，疼痛指数（VAS评分），原发病。→康复教育：向病人讲解术后康复的大概流程，注意的问题，让患者积极参与自己的康复进程，使其建立较好的依从性。→康复指导训练：肌力训练，改善ROM,助行器及手杖的使用，体位转移等。术后康复是膝关节置换术的重要组成部分，术前康复则是全膝置换术的更积极保障第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆康复目标：→止痛，控制肿胀。→使用助行器，部分负重室内行走。全膝关节置换术后康复→独立完成体位转移。→AROM≧80°（坐位），伸直≦10°（仰卧位）。注意事项：→避免长时间坐，站立，行走→正确使用冰敷。→患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆一般治疗：抬高肢体，保持膝为伸直位全膝关节置换术后康复冰敷IFC踝泵运动循环气压泵第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆负重训练：根据手术医生的要求给予控制性负重，一般来说术后2-4天可以下地，以患者的忍受情况而定。目的：促进软组织的动态平衡和正确的神经-肌肉反射活动，使患者一开始就建立起正常的运动模式。全膝关节置换术后康复第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆全膝关节置换术后康复关节活动度训练：伸直训练活动髌股关节被动保护下屈腿主动助力屈腿第Ⅰ阶段（术后1天-1周)◆全膝关节置换术后康复肌力训练：1.股四头肌等长收缩2.腘绳肌等长收缩3.臀肌等长收缩每个动作维持6-10秒，20-30个/组，3组/天踝泵运动：背伸与跖屈各维持6-10秒，30个/组，5组/天SLR（股四头肌）直腿髋外展加后伸（臀中肌）夹球（股内收肌）第Ⅰ阶段（术后1天-1周)全膝关节置换术后康复◆TKA术后早期关于CPM的使用？第Ⅰ阶段（术后1天-1周)全膝关节置换术后康复◆TKA术后早期关于CPM的使用？▲反对的理由：→导致关节内出血，肿胀，疼痛。→增加手术切口的张力，不利于刀口的愈合.→建议三周内不易使用。▲解决办法：→每天被动屈伸1-2次膝关节，到位即可。▲使用的理由：→多年来常规应用，不会加重肿胀。→患者痛苦小，易于接受。第Ⅰ阶段（术后1天-1周)全膝关节置换术后康复◆TKA术后早期关于CPM的使用？☆文献：国外荟萃分析发现TKA术后早期使用CPM膝关节的AROM平均达78°，较未使用CPM患者的AROM仅大3°，但使用CPM能减少止痛药的用量。因此，早期不能过度依赖CPM治疗，适当限制CPM每次治疗时间和治疗周期，而应安排更多的时间用于功能性的运动训练，以提高训练效率。☆个人观点：CPM的主要功能1、增加关节软骨的营养和代谢作用；2、预防关节软组织的粘连。3、刚手术后的关节不可能发生僵硬，患者不敢活动的原因主要是害怕疼痛。☆总结：控制好关节疼痛，鼓励患者主动运动。在无关节僵硬的情况下尽量减少使用。第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆康复目标：→继续理疗止痛，减轻水肿。→利用助行器，能够在疼痛耐受范围内行步态训练。全膝关节置换术后康复→AROM≧90°（坐位），伸直PROM0°（坐位）。注意事项：→患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空→避免长时间坐，站立，行走→继续加强冰敷，每2小时1次，每日6-7次。→增加本体感觉训练。第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆肌力训练：股四头肌等长收缩继续每个动作维持6-10秒，30个/组，2组/天抗阻踝泵运动：背伸与跖屈各维持6-10秒，30个/组，5组/天SLR直腿髋外展加后伸末端伸膝（股四头肌内侧头）全膝关节置换术后康复第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆全膝关节置换术后康复关节活动度训练：伸直训练手法压直活动髌股关节被动屈腿主动滑行第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆全膝关节置换术后康复本体感觉训练：对自身躯体、肢体空间位置及动作的觉知。患肢负重第Ⅱ阶段（术后1周-2周)◆全膝关节置换术后康复步态训练第Ⅲ阶段（术后3-4周)◆康复目标：→继续理疗止痛，减轻水肿。→利用辅具，恢复正常步态行走。全膝关节置换术后康复→AROM105°（坐位），伸直AROM0°（坐位）。注意事项：→患肢体位摆放：患肢抬高，夜间伸直位，腘窝下悬空→避免长时间坐，站立，行走→继续加强冰敷，每2小时1次，每日4-5次。→继续加强本体感觉训练。注意假体在术中的屈曲极限值→◆全膝关节置换术后康复肌力训练：渐进抗阻的肌力训练，6-10秒／个，10个/组，2-3组连续。2次/天直腿髋外展加后伸末端伸膝（股四头肌内侧头）第Ⅲ阶段（术后3-4周)◆全膝关节置换术后康复关节活动度训练：伸直AROM0°，屈AROM大于105°第Ⅲ阶段（术后3-4周)牵拉腘绳肌关节僵，沙袋悬吊◆全膝关节置换术后康复上下台阶第Ⅲ阶段（术后3-4周)左为患侧◆全膝关节置换术后康复本体感觉训练：每方向各5分钟第Ⅲ阶段（术后3-4周)◆全膝关节置换术后康复本体感觉训练：第Ⅲ阶段（术后3-4周)BIODEX动静态平衡训练仪：患者利用视觉反馈进行双侧本体感觉训练◆全膝关节置换术后康复本体感觉训练：第Ⅲ阶段（术后3-4周)患肢支撑◆全膝关节置换术后康复舒解粘连疤痕：粘连可于术后四个星期变厚，最早可于术后两个星期开始手法舒解:每次3-5分钟，1-2次/天第Ⅲ阶段（术后3-4周)◆全膝关节置换术后康复第Ⅳ阶段（术后5-8周）康复目标：→尽量消除关节水肿→独立进行ADL→关节角度接近术中假体限值注意事项：→避免长时间坐、行走→运动后一定要冰敷→在患肢恢复足够肌力或良好控制时方可爬楼梯时两腿交替◆全膝关节置换术后康复肌力继续强化训练：第Ⅳ阶段（术后5-8周)闭链：超等长训练仪靠墙静蹲◆全膝关节置换术后康复活动性训练：第Ⅳ阶段（术后5-8周)上下楼梯练习：健上患下◆全膝关节置换术后康复平衡本体感觉训练：第阶Ⅳ段（术后5-8周)动静态平衡训练◆全膝关节置换术后康复第Ⅴ阶段（术后9-16周）→上下楼梯练习：上楼梯台阶高15-20CM,下楼梯台阶高10-15CM康复目标→ROM：主动辅助屈膝≧115度。接近术中假体屈曲限值注意事项：→如果存在步态倾斜或疼痛则避免上下楼梯练习→如平时运动过后关节有热一定要冰敷→起立时双腿负重对称和相等→独立进行ADL，包括系鞋带和穿袜子→“起立—行走”计时测试（timedupandgotest,TUGT﹤15S)◆全膝关节置换术后康复第Ⅴ阶段（术后9-16周）→股四头肌、腘绳肌牵拉练习治疗措施：→马步、靠墙蹲起、康复踏车、闭链离心蹬腿、上下台阶。灵敏性练习：加快行走速度，走“8”字“之”字。肌力训练：继续强化下肢的肌力训练，以增强膝关节的稳定性。静动态平衡和本体感觉练习逐步过渡到单腿动态练习。◆全膝关节置换术后康复→向前可逐级迈上15-20CM高台阶/向前可逐级走下10-15CM台阶。出院标准：→患者达到全部目标和功能结果→功能测试结果在该年龄段的正常范围◆全膝关节置换术后康复对治疗师的提醒：2.平衡本体感觉训练时确保安全，而非一味地增加难度系数。1.TKA术后的康复应先建立肌力，角度的追求应和缓勿暴力，屈曲应求到位而非反复次数。4.前四周康复师每天都要对患者进行评估。尤其每天都要测量记录髌周径（膝关节围度），及关节角度。3.初期运动量不宜给过多，否则会造成关节肿胀。5.注意置换假体的屈曲限值。6.有问题及时和手术医生沟通。◆全膝关节置换术后康复对出院患者的提示：2.终生维持康复锻练，保持已获得的功能不减退，可延长假体使用年限。3.日常生活中尽量避免深蹲、跪坐，爬山运动。5.定期复诊：3个月，6个月，1年。以后每年一次。4.加强身体耐力（心肺功能）的训练，预防感冒及避免外伤。1.肌力及关节活动度达到正常后仍然需长时间维持性康复锻练。◆全膝关节置换术后康复温馨提示：日常功能活动所需膝关节屈曲角度•步行周期中的摆动相—67°•上/下楼梯—83°•从坐位站起—93°•系鞋带---106°•骑自行车—110°•下蹲拾物—117°•蹲坐，跪坐，盘腿坐—111度至165度日常生活中膝关节角度很重要！因此TKR术后康复很必要!全膝关节置换术后康复参考文献《PostsurgicalRehabilitationGuidelinesfortheOrthopedicClinician》骨科术后康复指南JeMeCioppa-MoscaJanetB.CahillJohnT.CavanaughDeborahCorradi-ScaliseHollyRudnickAvivaL.Wolff【美】编著感谢各位聆听