第10章 中枢神经系统感染

InfectiousoftheCentralNervousSystem第十章中枢神经系统感染神经病学(第6版)各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质\被膜&血管等,引起急性\慢性炎症(或非炎症)性疾病中枢神经系统感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概念概念中枢神经系统感染急性亚急性慢性脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎根据发病\病程根据感染部位CNS病原体细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜概念神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropicvirus)血行感染概念直接感染CNS感染途径1.Viralencephalitis&meningitis2.Bacterialinfectiondiseases3.Cryptococcosismeningitis4.Priondiseases5.Spirochetalinfectiondiseases6.Cerebralparasiticinfectionintroduction本章重点1.单纯疱疹病毒性脑炎2.结核性脑膜炎3.新型隐球菌性脑膜炎4.朊蛋白病第一节病毒感染性疾病一、全身症状：发热\头痛&呕吐癫痫发作:全身或部分性发作精神症状:淡漠\欣快\烦躁不安\视或听幻觉\虚构智能障碍:定向力\记忆力\计算力\理解力\认知力等减退或丧失二、局灶神经组织损害症候:失语\偏盲\偏瘫\脑神经核性麻痹&肌张力增高等严重者可有意识障碍,发生脑疝等病毒性脑炎共同临床特点一、单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)单纯疱疹病毒(HSV)病因&发病机制Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官Ⅰ型单纯疱疹病毒感染成人少数儿童&青年为原发性感染HSV--嗜神经DNA病毒病因&发病机制病因&发病机制病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体病理1.任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病,潜伏期2~21d(平均6d)前驱症状:发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至1~2个月临床表现2.临床常见症状:轻度意识障碍\人格改变&记忆丧失1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作精神症状突出(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安&幻觉)失语\偏盲\偏瘫&肌张力增高等3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡\昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝形成而死亡临床表现脑脊液压力升高细胞数增多,重症可见红细胞确诊:HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加(=2次)早期快速诊断:HSV-DNA(+)CSF一般不能分离出病毒辅助检查血常规检查WBC脑电图弥漫性异常,以颞\额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见)辅助检查影像学检查--CT额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查--MRI辅助检查①口唇或生殖道疱疹史②起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状③明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征症④CSF:出现红、白细胞数增多,糖&氯化物正常⑤EEG:颞、额区损害为主的弥漫性异常⑥CT或MRI:额颞叶局灶性出血性脑软化灶⑦抗病毒治疗有效可间接支持诊断。诊断肠道病毒性脑炎:夏秋多见\病初胃肠道症状\PCR巨细胞病毒性脑炎:少见,亚急性或慢性\体液见巨细胞\PCR急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史,脑&脊髓受损带状疱疹病毒性脑炎:胸腰部带状疱疹史\病情轻\预后好&CSF检出该病毒抗体鉴别诊断无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v滴注,q8h,每次1h滴入,14~21d,病情重可延长疗程副作用:点滴部红斑\胃肠功能紊乱\头痛\皮疹震颤\癫痫发作\谵妄或昏迷\血尿&血清转氨酶暂时升高等更昔洛韦:5~10mg/(kg.d),14~21d治疗1.抗病毒药物治疗早期治疗是降低死亡率的关键干扰素\转移因子治疗2.免疫治疗3.肾上腺皮质激素4.抗菌治疗5.对症支持治疗及恢复期的康复治疗目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降预后致残率&死亡率较高,重症者预后差第二节结核性脑膜炎Tuberculousmeningitis,TBM结核分枝杆菌经血传播软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见的神经系统结核病(70%)病因单核细胞渗出--颅底脑膜结核结节--脑膜&脑表面脑室扩张--脑积水渗出或肉芽肿--室管膜病理急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查临床表现要点提示1.结核中毒症状：低热，盗汗，体重减轻，乏力等2.脑膜刺激症状和颅内压增高3.脑实质损害4.脑神经损害5.老年人TBM的特点临床表现活动性或陈旧性结核感染证据:部分血沉◙皮肤结核菌素◙胸部X线平片CSF:压力，外观微黄,静置后可有薄膜形成◙细胞数显著增多常为50~500×106/L◙蛋白,糖&氯化物◙抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCRCT:基底池&皮层脑膜对比增强\脑积水辅助检查CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查34结核性脑膜炎脑积水35结核病史\接触史出现头痛\呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞,糖含量CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR诊断&鉴别诊断1.诊断1.亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断患者临床症状\体征&实验室检查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗结核治疗治疗原则:早期给药合理选药联合用药系统治疗1.抗结核治疗异烟肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)视神经毒性--儿童尽量不用链霉素(streptomycin,SM)听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用治疗1.抗结核治疗表9-1主要的一线抗结核药物药物儿童日常用量成人日用量用药途径用药时间异烟肼10~20mg/kg600mg,q.d静脉及口服1~2年利福平10~20mg/kg450~600mg,q.d口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇15~20mg/kg750mg,q.d口服2~3月链霉素20~30mg/kg750mg,q.d肌注3~6月表10-1主要的一线抗结核药物治疗1.抗结核治疗WHO建议应至少选择三种药联合治疗常用异烟肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇药物副作用:肝功能障碍多发性神经病视神经炎癫痫发作耳毒性治疗1.抗结核治疗适应证:重症病人脑水肿引起ICP↑伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞及结核结节产生◙泼尼松,成人60mg/d;儿童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐渐减量,2~3w停药治疗2.皮质类固醇重症患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明质酸酶1500u,鞘内注射,1次/2~3d4.颅内压增高:渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油果糖等)治疗3.药物鞘内注射与年龄\病情&是否及时治疗有关发病时昏迷是预后不良的重要指征症状体征完全消失,CSF恢复正常提示预后良好预后第三节新型隐球菌脑膜炎Cryptococcosismeningitis皮肤上呼吸道粘膜为条件致病菌宿主免疫力低下时致病新型隐球菌最常见的神经系统真菌感染病因&发病机制新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生全身性免疫缺陷疾病&慢性衰竭性疾病常见病因&发病机制脑膜增厚&血管充血脑回变平蛛网膜下腔胶样渗出物脑室扩大有大量隐球菌病理大体脑膜淋巴细胞浸润脑膜\脑池\脑室&脑实质有大量隐球菌脑实质很少炎症反应镜下头痛持续性进行性加重间歇性早期低热1.起病隐袭,进展缓慢可急性发病发热\无发热,头痛&呕吐可发现全身性真菌感染证据临床表现◙明显的颈强&Kernig征◙颅内压增高体征脑室梗阻--脑积水◙其他局灶性体征蛛网膜粘连--脑神经受损脊髓受压--脊髓体征脑实质受损表现临床表现2.神经系统体征1.CSF压力淋巴细胞数蛋白含量糖涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据辅助检查2.CT&MRI证实:与隐球菌可能有关的颅内占位性病变感染源脑积水等3.肺部X线可见:类似结核病灶肺炎样改变肺占位病变辅助检查病史:慢性消耗性疾病全身性免疫缺陷性疾病(如癌症\艾滋病\皮质类固醇治疗)病程:慢性隐袭临床表现:脑膜炎症状体征等确诊:CSF墨汁染色检出隐球菌1.诊断诊断&鉴别诊断其他亚急性\慢性脑膜炎◙结核性脑膜炎◙梅毒脑膜炎CSF病原体检查可鉴别脑脓肿&部分治疗的化脓性脑膜炎CSF&CT增强扫描可鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断1.抗真菌治疗两性霉素B:是目前药效最强抗真菌药物氟康唑(fluconazole):对隐球菌脑膜炎有特效5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):与两性霉素B合用可增强疗效单用疗效差治疗2.对症&全身支持治疗颅内压增高:脱水剂,防治脑疝形成脑积水:侧脑室分流减压术防治并发症治疗本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高未治疗者常在数月内死亡,平均病程6个月治疗者常见并发症&神经系统后遗症,在数年内病情反复缓解&加重预后第四节朊蛋白病Priondiseases概念是由具有传染性的朊蛋白(prionprotein,PrP)所致的散发性CNS变性疾病朊蛋白病(PrionDisease)概念具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白(Prionprotein,PrP)人类朊蛋白病:Creutzfeldt-Jakob病(CJD)Kuru病Gerstmann-Straussler综合征(GSS)致死性家族性失眠症(FFI)概念1995年英国发现疯牛病(madcowdisease,MCD),迄今已在许多国家传播人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际医学界重视约15%的人类朊蛋白病患者为遗传性(常染色体显性)概念特征性病理改变:脑海绵状变性(海绵状脑病)一、Creutzfeldt-Jakob病（皮质-纹状体-脊髓变性）概念Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是可传播的致命性CNS疾病,是常见的人类朊蛋白病临床特征:进行性痴呆、肌阵挛、锥体束及锥体外系损伤为主要表现呈全球性分布,年发病率1/100万多为中老年,平均发病年龄60岁CJD又称皮质-纹状体-脊髓变性(corticostriatospinaldegeneration)病因&发病机制病因分为：内源性&外源性PrP传播途径:角膜或硬脑膜移植经肠道外应用人生长激素&埋藏脑电极手术室\病理室&制备脑源性生物制品人员易感染内源性：第20号染色体短臂上的PRNP基因大体脑海绵状变病理脑海绵状变,皮质\基底节&脊髓萎缩变性变异型CJD大脑&小脑海绵状变性轻微\较少见,斑块形成明显病理神经元丢失,星形细胞增生细胞浆空泡形成,无炎症反应异常PrP淀粉样斑块镜下临床表现散发型(80%~90%)医源型(获得型)家族型变异型发病年龄25~78岁,平均58岁,男女均可罹患变异型发病较早,平均26岁临床分型临床表现1.多隐袭起病,缓慢进展,临床分三期:①初期:疲劳\注意力不集中\失眠\抑郁&记忆减退,可有头痛\眩晕\共济失调等②中期:进行性痴呆(找不到家,人格改变)可伴失语\轻偏瘫\皮层盲\腱反射