第10章 中枢神经系统感染性疾病

第十章中枢神经系统感染性疾病神经病学第十章中枢神经系统感染性疾病第十章中枢神经系统感染性疾病第十章中枢神经系统感染性疾病第一节病毒感染性疾病第七节艾滋病所致神经系统障碍第二节细菌感染性疾病第五节螺旋体感染性疾病第四节朊蛋白病第六节脑寄生虫病第三节新型隐球菌脑膜炎第十章中枢神经系统感染性疾病第十章中枢神经系统感染性疾病病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等病原体概述概念第十章中枢神经系统感染性疾病根据发病\病程急性亚急性慢性脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎根据感染部位概述临床分类第十章中枢神经系统感染性疾病①血行感染②直接感染穿透性颅外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内③神经干逆行感染：嗜神经病毒(neurotropicvirus)如单纯疱疹病毒、狂犬病概述感染途径第十章中枢神经系统感染性疾病第一节病毒感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎病毒性脑膜炎其他病毒感染性脑病或脑炎第十章中枢神经系统感染性疾病病毒感染性疾病概念第十章中枢神经系统感染性疾病病毒感染性疾病共同临床特点第十章中枢神经系统感染性疾病单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)由单纯疱疹病毒（HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE）感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称急性坏死性脑炎。发病在季节、性别、年龄上无差异常累及颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害一、单纯疱疹病毒性脑炎概念第十章中枢神经系统感染性疾病单纯疱疹病毒(HSV)一、单纯疱疹病毒性脑炎病因&发病机制第十章中枢神经系统感染性疾病主要传染源：患者健康带毒者主要传播途径：密切接触性接触HSV---嗜神经DNA病毒。（2种血清型）HSV-I感染成人HSV-II感染性器官一、单纯疱疹病毒性脑炎病因&发病机制第十章中枢神经系统感染性疾病脑组织水肿、软化、出血、坏死，呈弥漫性非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)一、单纯疱疹病毒性脑炎病理第十章中枢神经系统感染性疾病大量淋巴细胞浸润形成袖套状神经元&胶质细胞核内可见CowdryA型（嗜酸性）包涵体一、单纯疱疹病毒性脑炎病理第十章中枢神经系统感染性疾病1.发病年龄无特异性，约2/3在40岁以上前驱期：头痛、全身不适等；常急性起病；约1/4口唇疱疹病史；发热体温可达38.4~40.0℃一、单纯疱疹病毒性脑炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病2.常见症状头痛、呕吐、轻度意识障碍1/3可有癫痫发作精神症状等3.病情迅速进展，重症者因脑疝死亡一、单纯疱疹病毒性脑炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病1.血常规：白细胞数计数轻度增高一、单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病额颞叶病灶，T1WI低信号、T2WI高信号病灶CT：局灶性低密度区，散布点状高密度(颞叶常见)一、单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病压力正常或轻度增高有核细胞数，淋巴为主可有红细胞数增多蛋白质轻中度增高，糖、氯化物正常一、单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查4.CSF常规检查第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病①疱疹史②上呼吸道感染症状③精神行为异常、抽搐、意识障碍、局灶神经系统损害④CSF红、白细胞数增多，糖、氯正常⑤EEG以颞、额区损害为主⑥头颅CT/MRI颞叶局灶性出血性脑软化灶⑦特异性抗病毒药物治疗有效一、单纯疱疹病毒性脑炎诊断1.诊断依据第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎诊断第十章中枢神经系统感染性疾病带状疱疹病毒性脑炎肠道病毒性脑炎巨细胞病毒性脑炎急性播散性脑脊髓炎一、单纯疱疹病毒性脑炎鉴别诊断第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎预后第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎概念病毒性脑膜炎（viralmeningitis）第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎病因&发病机制第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎病理第十章中枢神经系统感染性疾病夏秋季高发，儿童多见，急性起病全身中毒症状可有脑膜刺激征病程1～2周或更长临床表现因人不同二、病毒性脑膜炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病二、病毒性脑膜炎诊断治疗第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-进行性多灶性白质脑病概念进行性多灶性白质脑病（progressivemultifocalleucoencephalopathy，PML）第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-进行性多灶性白质脑病病理第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-进行性多灶性白质脑病临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-进行性多灶性白质脑病辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-进行性多灶性白质脑病治疗及预后第十章中枢神经系统感染性疾病麻疹病毒三、其他-亚急性硬化性全脑炎概念亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE）第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-亚急性硬化性全脑炎病因第十章中枢神经系统感染性疾病1.早期：认知和行为改变2.运动障碍期3.强直期三、其他-亚急性硬化性全脑炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-亚急性硬化性全脑炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-亚急性硬化性全脑炎治疗及预后第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-进行性风疹全脑炎概念进行性风疹全脑炎（progressiverubellapanencephalitis，PRP）第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-进行性风疹全脑炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-进行性风疹全脑炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病三、其他-进行性风疹全脑炎治疗及预后第十章中枢神经系统感染性疾病第二节细菌感染性疾病第十章中枢神经系统感染性疾病由于各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。细菌感染性疾病概念第十章中枢神经系统感染性疾病由化脓性细菌感染所致的脑脊髓炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染通常急性起病，好发于婴幼儿及儿童一、化脓性脑膜炎概念化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）第十章中枢神经系统感染性疾病一、化脓性脑膜炎病因&发病机制第十章中枢神经系统感染性疾病蛛网膜下腔充满脓性渗出物血管扩张充血蛛网膜下腔内有多量脓液堆积致大部分脑表面的沟回结构不清脑膜血管高度扩张充血一、化脓性脑膜炎病理第十章中枢神经系统感染性疾病1.感染症状2.脑膜刺激征3.颅内压增高4.局灶症状：偏瘫、失语5.其他症状：如：脑膜炎双球菌脑膜炎菌血症时出现弥散性红色斑丘疹一、化脓性脑膜炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病2.脑脊液检查压力↑，外观浑浊细胞计数↑，中性为主蛋白↑，糖、氯化物↓涂片G+阳性率60%细菌培养阳性率80%以上1.血常规：白细胞数增加，中性为主一、化脓性脑膜炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病一、化脓性脑膜炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病一、化脓性脑膜炎诊断第十章中枢神经系统感染性疾病病毒性脑膜炎隐球菌性脑膜炎结核性脑膜炎一、化脓性脑膜炎鉴别诊断第十章中枢神经系统感染性疾病1.抗菌治疗原则：尽早使用抗生素确定病原菌之前使用广谱抗生素明确病原菌则选用敏感抗生素一、化脓性脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病3.对症支持脱水、退热、终止癫痫发作一、化脓性脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病一、化脓性脑膜炎预后第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎概念第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎病因&发病机制第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎病理第十章中枢神经系统感染性疾病2.脑膜刺激征和颅内压增高二、结核性脑膜炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎临床表现第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎伴结核瘤CT增强二、结核性脑膜炎辅助检查第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎诊断及鉴别诊断第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎国际专家共识（2009年）各种标准诊断评分临床标准最大分值=6症状持续时间5天4有结核的全身症状（以下一项或多项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，或持续咳嗽2周2过去1年内有肺结核接触史或结核菌素皮下试验阳性或γ-干扰素释放试验阳性（仅10岁儿童）2局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）1颅神经麻痹1意识障碍1第十章中枢神经系统感染性疾病脑脊液标准最大分值=4外观清亮1细胞数：10–500/μl1淋巴细胞占优势(50%)1蛋白质1g/L1脑脊液葡萄糖与血浆葡萄糖比例50%或脑脊液葡萄糖2•2mmol/L1脑影像学标准最大分值=6脑积水1脑膜强化2结核瘤2脑梗死1增强前颅底高信号2第十章中枢神经系统感染性疾病其他部位结核的证据最大分值=4胸X片显示有活动性结核：肺结核征（2分）；粟粒性结核（4分）2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰，淋巴结，胃刷洗液，尿液，血培养显示抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性4神经系统外结核菌核酸检测阳性4第十章中枢神经系统感染性疾病排除诊断根据病人的年龄，免疫状态及地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测），血清学或病理学检查排除以下疾病：化脓性脑膜炎，隐球菌性脑膜炎，梅毒性脑膜炎,病毒性脑膜脑炎，脑型疟疾，寄生虫性或嗜酸性粒细胞脑膜炎（广东住血线虫,棘颚口线虫,弓蛔虫病,囊虫病）,脑弓形虫病,细菌性脑脓肿，恶性肿瘤（淋巴瘤）第十章中枢神经系统感染性疾病临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛，易激惹，呕吐，发热，颈强直，抽搐，局灶性神经功能缺损，意识障碍，或倦怠结核性脑膜炎的分类：确诊的结核性脑膜炎（definiteTBM）病人应符合A或B的标准：A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项：1.脑脊液中查到抗酸杆菌2.脑脊液结核菌培养阳性3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈脑膜炎改变结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准很可能的结核性脑膜炎（probableTBM）符合临床标准，同时具备：1.临床评分≥10分（无脑影像学）2.或临床评分≥12分（有脑影像学）3.脑脊液或脑影像学评分至少2分4.排除其他脑膜炎第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准可能的结核性脑膜炎（possibleTBM）符合临床标准，同时具备：1.临床评分6~9分（无脑影像学）2.或临床评分6~11分（有脑影像学）3.排除其他脑膜炎4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎第十章中枢神经系统感染性疾病结核性脑膜炎（2009年）的诊断标准无结核性脑膜炎已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎鉴别诊断第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗！第十章中枢神经系统感染性疾病二、结核性脑膜炎治疗第十章中枢神经系统感染性疾病表10-1主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg,q.d10~20mg/kg静脉及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月链霉素750