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2016上消化道出血LOREMIPSUMDOLOR19病区2016年5月24日前言•上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。例图简要病史22床姓名：xxx年龄：77性别：男性诊断：上消化道出血、肺癌简要病史•患者于2016年5月21日0点30分因中上腹反复疼痛由家属送入急诊抢救室。生命体征为:Bp114/68mmHg，T37.4℃,P77次/分，R20次/分。当时查血报告：血红蛋白47g/L,红细胞2.61L,红细胞压积0.169L/L,红细胞平均体积64.7fL,凝血酶原时间13.4秒,白蛋白28g/L,无大便，无粪常规，配血五个单位，为进一步治疗于凌晨五点四十五分由平车送入留观室。患者神志清楚，自动体位，对答切题。Bp110/60mmHg，T37.1℃,P78次/分，R20次/分。双肺未及啰音，腹软无明显压痛于2016.5.246:55静脉输入少浆血2个单位，8:50输血结束，无输血反应，无不适主诉。病因1.胃肠疾病：食管癌，食管溃疡、消化性溃疡、胃癌、空肠克隆病等2.门脉高压引起食道、胃底静脉曲张破裂出血肝硬化、门静脉阻塞3.上胃肠道邻近器官或组织疾病：肠道出血：胆管癌症，胆道蛔虫症等。胰腺疾病累及十二指肠4.全身性疾病：血液病、尿毒症、败血症、休克临床表现1.呕血与黑粪上消化道出血的特征性表现2.失血性周围循环衰竭程度与出血量及速度有关3.氮质血症血液中的蛋白质的消化产物在肠中被吸收引起4.发热一般不超过38.5℃。5.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。估计出血量（1）血压，脉搏与出血量关系收缩压（mmHg）脉搏（次/分）估计出血量（ml）程度＞10090200轻80~90100左右500~1000中＜70＞100＞1000重估计出血量（2）观察呕血、黑便的量、性质、次数及速度。大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上出现黑便提示出血量50~70ml以上呕血为胃内储血量达250~300ml解咖啡色大便提示出血量200ml柏油便提示出血量为500~1000ml（3）观察患者静脉充盈情况、皮肤温暖与否、指甲色泽、每小时尿量和一些实验室检查如血红蛋白、红细胞计数等。继续出血或再出血的判断（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质变为稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变为暗红色，伴肠鸣音亢进。（2）周围循环衰竭经补液输血而未见明显改善，或好转后又恶化，经快速补液输血，但中心静脉压暂时恢复又再下降。（3）胃管抽出物有较多新鲜血。（4）Hb浓度，红细胞计数和压积不断下降，网织红细胞计数持续升高，在尿量正常情况下尿素氮持续或再次升高。（5）第一次出血量大者容易发生再出血，呕血为主者较便血为主者再出血机会多。（6）门脉高压患者原有脾肿大，在出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复提示可能出血未止。出血严重程度的评估△呕血是指呕吐鲜红色血液。△呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。△黑粪是指排出柏油样大便。△便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者。△再出血是指伴发休克(脉率100次/分，收缩压100mmHg、中心静脉压下降5mmHg或24小时血红蛋白浓度下降20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。治疗•治疗要点：采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗。•完善检查•禁食•抑酸：兰索拉唑•补液支持：维容，葡萄糖，乐凡命•监测血压•止血治疗止血措施1.药物止血（1）去甲肾上腺素或凝血酶加入冷开水中分次口服或胃管注入。（2）洛赛克或奥克静脉推注。（3）生长抑素静脉缓慢滴注。其作用减少内脏血流,降低门静脉压。（4）其他止血药的使用：如氨甲环酸、止血敏、心得安等。2.三腔管双气囊压迫止血适用于食道胃底静脉曲张破裂出血者3.纤维内窥镜下直视止血（四）手术治疗保守治疗无效，可采取手术，把食管胃底静脉的主干结扎，或采用更高级的“门体静脉分流术”，降低曲静脉内的压力，从而减少出血机会。双气囊三腔管(1)由门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，出血量大，药物治疗效果欠佳者。(2)食管胃底静脉曲张破裂出血反复发生，但又不能立即手术，用此管压迫止血等待手术。(3)患者不能手术，又无条件进行内镜治疗。病情观察1.严密观察生命特征注意患者血压、体温、脉搏、呼吸的变化，消化道大出血可导致失血性休克。2．观察出血情况估计出血量。消化道出血60ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭。当患者有头昏、心悸、乏力、脉速提示出血量在400以上。可出现暗红色或鲜红色便，呕血与黑便的颜色与出血量和速度有关。如呕血呈鲜红色或有血块，提示出血量大，速度快.3．观察尿量大量出血后，全身循环血量及肾血流量减少，可引起尿量减少，故应严格记录尿量及输液量。4．观察血容量大出血患者出血时往往皮肤湿冷。面色苍白，口唇发绀，毛细血管再充盈时间延长，说明灌注不足。前额、四肢出汗合并苍白，提示有再次出血的可能，应立即报告，及时治疗。护理诊断•体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。•活动无耐力：与血容量减少有关。•黑便：与上消化道出血有关。•焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。•知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。•潜在并发症：窒息护理措施体液不足①密切观察患者病情，监测生命体征，遵医嘱予心电监护，床边备三腔管。适当控制补液速度，避免液体过快输入引起门脉压力增高诱发再次出血。②观察患者神志、尿量的变化，有无休克的早期征兆，如肢端湿冷、面色苍白等。③观察有无呕血、黑便情况及其颜色、性质、量、次数。④遵医嘱应用制酸、止血药物，做好用药指导。⑤嘱患者卧床休息，加强巡视，及时发现患者的自觉症状。⑥如有呕血，应将患者的头转向一侧，避免窒息。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。⑦大量出血时及时备血，备好抢救用物及药物，积极抢救护理护理措施活动无耐力①加强巡视，关心病人，了解病人的需求。②嘱家属陪护，病人卧床休息，填妥相关的风险告知单，并予床栏保护。③做好各项基础护理及时满足病人的合理需求。④遵医嘱予营养支持，增加营养的摄入。护理措施黑便①观察患者排便情况，大便的色、质、量。加强腹部体征的观察，如有异常及时通知医生。②及时处理呕吐物及排泄物避免造成对患者的视觉刺激。③遵医嘱应用三腔管、止血药等。护理措施担忧、焦虑①加强巡视，了解患者的情绪状态。同时做好家属的心理安慰工作，避免由于家属因素引起患者的情绪波动，而加重病情。②嘱家属陪护，耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除患者及家属的恐惧心理，鼓励患者说出心中的想法，给予心理支持。③介绍医生的资历技术，目前的治疗方案，增强其对治疗的信心。④介绍病区环境及同病室的病友认识，消除其陌生感。⑤建立社会支持系统，鼓励同事探望。⑥做各种操作应动作轻柔，增加其安全感。护理措施知识缺乏①饮食指导：急性期应禁食，出血停止后可遵医嘱予高热量、高维生素的流质或半流质饮食。限制钠盐及蛋白质的摄入，避免诱发或加重腹水和肝性脑病。避免生拌菜、粗纤维及硬食、带刺食物，如鱼刺、骨渣等。应细嚼慢咽，避免损伤食道粘膜引起再次出血。②活动指导：目前嘱患者卧床休息，适当在床上翻身。以后根据病情许可，鼓励患者适当下床活动，指导正确的活动的方法，避免劳累。③指导病人及家属观察出血的先兆，如:口中有血腥味、解血便等。如有异常及时通知医生。④做好用药指导，让病人了解目前的治疗方案。⑤做好血象的复查工作，告知复查血象及目前予心电监护的必要性取得患者的配合，并能及时了解患者病情的动态信息。⑥加强心理护理。护理措施窒息呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸饮食护理急性大出血：禁食，禁水出血停止24小时后：如不继续出血，第1-2天可给少量温冷易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量多餐。病情稳定后，指导患者要定时定量，少量多餐，避免进食粗糙，生冷，辛辣等刺激性食物。门脉高压者：软食潜在并发症肝性脑病①加强病情观察，观察患者有无神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱等，如有异常及时通知医生。②向家属介绍相关并发症的知识，让其有所了解。③避免肝性脑病发生的相关诱发因素如避免各种应激、创伤、不合理饮食等。④必要时，遵医嘱应用保肝、醒脑药物。潜在并发症电解质紊乱①监测患者的血象，了解电解质情况。②听取病人的主诉，有无肌肉酸痛，乏力等现象。③遵医嘱用药，调整电解质紊乱。潜在并发症压疮①加强观察，注意鼻部皮肤有无发红等现象。②三腔管与鼻部可用棉球衬垫，以减少局部压力。③保持局部清洁干燥，遵医嘱定时放松三腔管，局部减压。④加强营养的摄入。健康指导1.帮助病人和家属认识引起上消化道出血的病因和诱因，以及学会防止疾病的基本知识，以减少再度出血的危险。2.保持良好的心情和乐观主义精神，正确对待疾病。3.注意饮食卫生，保持大便通畅。4.禁烟酒、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5.合理安排作息时间。适当的体育锻炼，增强体质。6.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。7.一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水扬酸类，利血平，保太松等。8.定时专科门诊随访，复查胃镜。•谢谢