口腔科急诊处理

LOGO口腔科急诊处理常见口腔科急诊拔牙后出血、牙龈出血急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周炎、牙周脓肿急性冠周炎、间隙感染颞颌关节脱位口腔颌面部外伤晕厥、局麻药物中毒、低血糖昏迷、窒息、过敏性休克、高血压急症、心脏急症、循环呼吸停止例报道15岁女性患者因下颌磨牙折裂需在局麻下拔除。患者以直立位坐在牙科椅上接受下牙槽神经阻滞麻醉（2%利多卡因和1：100000肾上腺素）。当针头刺入粘膜时，医生和助手发现患者晕厥了。医生立即叫助手给患者吸氧，并拨打急救电话。6分钟后赶到的急救人员发现意识丧失的患者仍然处于直立位，迅速将患者置于仰卧位，并立即为患者实施基本生命支持疗法（BLS）并进行三次除颤，但没有成功。静脉注射1：10000的肾上腺素，同时进行BLS，又给予三次除颤，但仍未成功。再次静脉注射肾上腺素，同时进行BLS，再次除颤后成功。患者由于脑缺氧时间过长，她的神经功能遭到了永久的损害。在患者21岁，但她的智力水平只有3岁，而且似乎再也不会变化了。处理不当→→医疗纠纷遇上了!怎么办？安全保障•成立急救应急小组•制定各种急诊处理预案安全保障有条件者设置抢救室购置抢救设备安全保障常备急救药品晕厥由脑缺血、缺氧引起的一种突然发作历时短暂的意识丧失典型表现：面色苍白、神志消失和突发性瘫倒先兆症状：头晕、眼花、恶心、出冷汗晕厥原因：心源性晕厥、血管减压性晕厥、直立性低血压性晕厥、精神性晕厥血管减压性晕厥：多见于年轻体弱女性，因情绪紧张、惊恐、疼痛、饥饿、疲劳、站立过久、看见出血等而发生临床特征晕厥的临床特征是发作性、短暂意识丧失晕厥发作一般具有以下过程：发作前：多数病人感头晕、视物模糊、耳鸣或听力减退、全身无力、面色苍白、恶心、出汗、腹部不适等症状，可持续数秒至数10秒发作时：多数病人感眼前发黑，有短暂意识丧失（多在5秒内），同时全身肌肉松弛，跌倒在地；发作时伴血压下降，少数意识丧失持续时间超过15秒者，可出现抽搐、呼吸暂停、心率减慢、瞳孔散大、尿失禁等发作后：多数患者数秒即恢复意识，可伴有面色苍白、恶心、头晕和全身无力等，经休息可缓解，不留任何阳性体征晕厥的处理停止操作、放平牙椅、松解衣扣平卧并取头低足高位注意血压、脉搏、呼吸变化吸氧、刺激人中静注高渗葡萄糖20---40ml处理原发疾病呼吸循环停止时按心跳骤停处置心电监护，及时请相关科室会诊★注意在知觉未恢复前，不能给任何饮料或服药。如有呕吐，应将病人的头偏向一侧。发热处理尽快查出发热原因，及时作病因治疗，在未查明病因前，原则上不用或慎用退热药物和抗生素。下列情况须作紧急降温处理：①体温超过39℃②高温中暑③高热并惊厥。具体措施包括：⑴物理降温：25%～50%酒精擦浴：采用冷毛巾湿敷额部，每5～10min更换一次，或用冰袋置于额、枕后、颈、腋或腹股沟处降温。⑵药物降温：口服复方阿司匹林（0.5/次），肌注复方氨基比林（2-4ml）。亦可用激素，百服宁，或消炎痛栓半颗。小儿用小儿百服宁、布洛芬、泰诺灵口服。对于伴有惊厥、谵妄者可应用冬眠疗法（氯丙嗪5mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg,5%GS250ml）。血内局麻药物浓度骤然升高引起的一系列毒性症状，多见于体质较差的老年、小儿患者中枢神经症状：头痛、头晕，耳鸣、嗜睡、视物模糊、复视、言语不清、精神错乱周围神经症状：舌或唇麻木，全身肌肉惊厥—强直阵挛性惊厥—呼吸运动困难——危及生命局麻药物中毒诊断临床表现：口唇、舌尖发麻面部肌肉抽搐四肢肌肉抽搐呼吸心搏停止血药浓度发生惊厥时要注意保护病人，防止意外损伤保持呼吸道通畅，吸氧，辅助呼吸静注安定2.5mg—5mg维持血流动力学稳定，低血压时麻黄碱升压扩容，心律失常对症处理严重惊厥由麻醉医生使用肌松药物局麻药物中毒的治疗预防防止注射太快防止短时间内用药太多防止注入血管注意炎症组织注意年龄和体质小剂量局麻药物引起全身过敏反应症状：面色苍白—皮肤湿冷—肢端紫绀—脉搏细弱—血压下降—神志模糊—昏迷—呼吸抑制—心搏骤停—死亡局麻药物严重过敏平卧不用枕头、保暖、吸氧0.1%肾上腺素0.5mg—1mg皮下或肌肉注射氢化可的松200mg—300mg静注异丙嗪50mg肌注或静注10%葡萄糖10—20ml静注呼吸困难时控制呼吸局麻药物严重过敏的治疗血糖过低引起暂时性昏迷状态症状：面色苍白、虚汗淋漓、神志不清、脉搏浅快、呼吸急促治疗：平卧50%葡萄糖10—20ml静输口服糖水低血糖昏迷窒息阻塞性窒息异物阻塞：血凝块、碎骨片、碎牙片及其他异物堵塞咽喉部而造成窒息，尤其是病员意识丧失时更易发生。组织移位：颌骨骨折的移位以及舌后坠而阻塞呼吸道。肿胀压迫：常因炎症、损伤、术后出血造成口底、舌根、咽喉部、颈部等组织水肿或血肿压迫喉或气管发生窒息。吸入性窒息主要见于昏迷病员直接将血液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而至窒息。窒息的症状窒息的前驱症状：病员烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动、吸气困难。严重者可见三凹征：锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙吸气时出现明显的凹陷。随之可发生脉弱、血压下降、瞳孔散大等危象以至呼吸停止。阻塞性窒息的急救迅速用手指掏出或用吸引器吸出堵塞物，同时改变体位，采取头低侧卧位或俯卧位，并继续清除堵塞物，以解除窒息。因舌后坠而引起窒息的病员，在舌尖后2cm正中处用粗线缝针穿过全层，将舌牵引至口腔外，并将牵引线固定于绷带或衣扣上，应急时，也可直接用拉舌钳等将舌拉出，以解除舌后坠。阻塞性窒息的急救对上颌骨骨折下垂移位的病员，在迅速清除口腔内分泌物或异物的同时，可用压舌板置于两侧前磨牙部位，加压使上颌骨上提，并将两端固定于绷带上，不仅可以解除窒息，而且可以达到部分止血的目的。对咽喉部肿胀压迫呼吸道的病员，可从口腔或鼻腔插入通气管，以解除窒息。阻塞性窒息的急救如有喉水肿可立即给以地塞米松5－10mg肌注或静脉推注，或氢化考的松200mg静脉滴注。若情况紧急，以上方法不能解除窒息时，可用16号针头由环甲膜刺入气管内，暂时解除窒息，随后再作气管切开，或直接行紧急气管切开术。吸入性窒息的急救应立即进行气管切开术，切开后通过气管迅速吸出分泌物及其他异物至解除窒息为止。环甲膜切开术病员头后仰。摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷。一手夹持固定该部位气管。沿环状软骨上缘，用尖刀横行切开皮肤、皮下组织和环甲膜。立即用刀柄撑开切口，解除呼吸困难。插入气管套管或麻醉用气管插管，保持呼吸道通畅。插管一般不宜超过48h，否则易导致环状软骨损伤，继发喉狭窄，故应在48h内行常规气管切开术，将环甲膜切开的创口予以复位缝合。气管切开术病员仰卧，肩部垫高，头尽量后仰，并保持正中位。颈部皮肤常规消毒铺巾。1%利多卡因局部浸润麻醉，如遇紧急情况可不麻醉。在环状软骨下缘、胸骨切迹上方直线切开。切开皮肤、皮下组织，用血管钳或组织剪沿颈白线插入分离颈筋膜中层及胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。显露甲状腺峡部后向上推开。显露气管，确认无误后，用尖刀将3、4气管环挑开，亦可梭形切除部分气管软骨。用气管扩张器将气管撑开后，迅速插入适宜大小的气管套管；此时如有分泌物应予以吸除，并置入内套管。用丝线置于气管套管内，观察丝线是否随呼吸飘动，以证实套管是否插在气管内。将套管两端线带绕至颈后部，打死结固定，松紧以插入一横指为宜；或将线带缝合固定于颈前皮肤上。用凡士林纱布和干纱布垫于外套管下方及四周。过敏性休克接触过敏源后出现胸闷、气促、脉搏细速、四肢湿冷、烦躁不安、面色苍白、冷汗、紫绀，严重者出现喉头水肿、血压下降、抽搐、大小便失禁等。病因药物过敏绝大多为青霉素常在用药过程中发生，与药物的剂量无绝对关系任何药物都有发生过敏的可能！食物过敏蚊虫叮咬放射影像用对比剂其他临床特征过敏性休克一般呈闪电发作常在15分钟内发生，少数可在30分钟甚至数小时后才发生心血管系统脸色苍白、全身大汗、心慌、四肢厥冷等心率加快、血压下降或不能测出、脉搏微细严重时心脏骤停呼吸系统胸闷、呼吸困难、哮喘、唇绀、声嘶、喉头紧缩等可有肺水肿发生临床特征中枢神经系统神志淡漠或烦躁不安严重者立即昏迷、两便失禁，甚至抽搐皮肤荨麻疹皮肤潮红急救措施立即中断过敏源继续进入体内，患者平卧：如过敏性休克发生于药物注射中，立即停用所有药物如发生于昆虫螯刺之后，应持小镊子轻轻将毒囊拔除，切勿用手指去拔，否则会挤压毒囊，使毒液大量排入体内而加重休克如怀疑食物所致，立即停止摄入致敏食品如怀疑由空气中某些吸入性过敏原所致，立即打开门窗，使吸入性过敏原迅速飘散，或将患者转移，脱离存在化学或其他气体致敏原的环境急救措施呼吸支持：保持气道通畅，保证足够的通气和氧合应用鼻塞或面罩吸氧必要时，行气管插管和机械辅助通气急救措施建立静脉通道和积极补充血容量：通常宜快速、大量输液，以改善微循环和促进过敏物质排泄如有肺水肿，应减慢输液必要时，给予血管活性药物病情危重时监测CVP，调整补液量急救措施肾上腺素：剂量：0.5～1mg，肌注或皮下注射，紧急情况下可静脉注射必要时，每10～15分钟重复注射或静滴肾上腺素，直至病情稳定急救措施糖皮质激素：氢化可的松：100～200mg，静滴甲基强的松龙：40～80mg，静注地塞米松：10～20mg，静注急救措施抗过敏药物：H1受体阻滞剂：•异丙嗪：25～50mg，肌注或静注•苯海拉明：25～50mg，肌注H2受体阻滞剂：•西咪替丁：200～600mg，静滴•雷尼替丁：150～300mg，静滴钙剂：•5％氯化钙或10％葡萄糖酸钙10～20ml加入25％葡萄糖液中缓慢静注急救措施对症处理：支气管痉挛时，雾化吸入β2受体激动剂（如万托林）休克改善后治疗密切观察24小时强的松片：20～30mg/d，分次口服抗过敏药：开瑞坦、扑尔敏等补充维生素C高血压急症治疗的常用静脉药物药物剂量起效时间/停药后持续时间副作用及注意事项硝普钠0.5～10μg/（kg.min）静滴即刻/2～3分钟恶心、呕吐、硫氰酸盐中毒、高铁血红蛋白血症，输液系统需遮光硝酸甘油5～200μg/min静滴2～5分钟/5～10分钟头痛、心动过速、面潮红乌拉地尔12.5～25mg静注；或0.05～0.4mg/min静滴1～5分钟/2～8小时恶心、头晕、直立性低血压尼卡地平0.5μg/（kg.min）开始，剂量逐步增量或减量1～5分钟/15～30分钟心动过速、恶心、呕吐、头痛，颅内压增高酚妥拉明先5～10mg静注，继以0.2～0.5mg/min静滴1～2分钟/10～30分钟直立性低血压、心动过速拉贝洛尔20～40mg静注；或0.5～2mg/min静滴5～10分钟/2～6小时支气管痉挛、直立性低血压、心动过缓、心脏传导阻滞艾司洛尔0.5mg/kg静注；或0.05～0.2mg/（kg.min）静滴1～5分钟/15～30分钟心脏传导阻滞、心力衰竭、支气管痉挛高血压亚急症高血压亚急症时，不主张使用硝苯地平（心痛定）含服这是由于硝苯地平含服降压太快，降压程度不可预见，可引起严重的并发症1996年FDA就建议在使用硝苯地平治疗高血压亚急症时，应特别注意高血压亚急症治疗的常用口服药物药物剂量作用开始/停药后持续时间副作用及注意事项卡托普利25mg口服，1～2小时后可重复；或25mg舌下含服口服15～30分钟/6～8小时舌下10～20分钟/2～6小时低血压、双侧肾动脉狭窄患者可诱发急性肾衰拉贝洛尔200～400mg口服，每2～3小时可重复给药1～2小时/2～12小时支气管痉挛、心脏传导阻滞、立位低血压可乐定0.1～0.2mg口服，需要时每1小时重复给药，总量0.6mg30～60分钟/8～16小时低血压、倦睡、口干心搏骤停的高危因素心搏骤停幸存者，一年内50%复发有室速发作史，复发危险率较高，病死率20％－40