拔牙术5-拔牙并发症

泰山医学院口腔医学院格物求真医者仁心第六节牙拔除术的并发症泰山医学院口腔医学院拔牙术5泰山医学院口腔医学院格物求真医者仁心内容复习1上颌第三磨牙拔除的适应症2上颌第三磨牙阻生的位置主要有哪些？3简述上颌第三磨牙阻生拔除与下颌第三磨牙拔除的区别有哪些？4简述上颌尖牙阻生的原因5上颌阻生尖牙的分类有哪些？6上颌阻生尖牙常见哪一侧阻生？如何定位？7简述上颌尖牙的拔除步骤8简述拔牙创愈合的过程格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院本节内容掌握拔牙术中的各类并发症的病因、临床表现；掌握拔牙术后反应和并发症的病因、临床表现；掌握干槽症的定义、临床表现熟悉干槽症的各类假说理论了解并发症的相关解剖知识、应急处理；干槽症的临床处理。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院一拔牙术中并发症认识其不可避免性:是临床医生必须考虑的问题之一，如何与患者交流和沟通手术的风险；如何预防其发生；发生之后的处理；从侧面体现一位医生的从业经验和价值。职业原则要严格遵守：术前检查仔细、全面检查；熟悉术区的解剖；术前交流充分；可以把病情想的复杂一点；想好对策及处理方法；操作中坚持外科治疗原则和无菌原则。心态坦然面对对自己的能力充分认识到，做到“心知”；充分借助辅助检查，做到“肚明”；对待并发症要“镇静”，积极应对和处理。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（一）晕厥突发的、暂时性的意识丧失；一过性的中枢缺血所致。多由恐慌、饥饿、疲劳、疼痛、系统病、体位不良等引起。前驱症状：头晕、恶心、胸闷、面色苍白、四肢厥冷、脉快而弱、呼吸困难等；症状：血压急剧下降、心率减慢、短暂意识丧失等。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（一）晕厥处理：停止手术、放平体位、头低位、松解衣口、保持呼吸道通畅、芳香氨乙醇或氨水刺激；刺人中；吸氧；补液预防：详细询问病史、消除情绪、避免空腹手术等格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（二）牙根折断原因：1钳喙的位置：牙体长轴、牙颈部2拔牙钳的选择3牙体情况：是否做过充填、是否有龋坏、是否是死髓、是否做过塑化或根充、是否有楔缺等4牙根解剖特殊：多根、根过大弯曲、根端肥大等5根周的病理变化：致密性骨炎、根的纤维黏连等6牙体松解过程用力不适：过大、旋转等。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（二）牙根折断处理：原则尽量拔出；如邻近上颌窦、下颌神经管及创伤比较大时可以缓拔或不拔除。如病人身体条件不允许也可以停止拔牙。预防：掌握各类牙的拔牙技巧；准确检查和分析病人情况；不断的总结经验；熟练掌握各类牙的解剖。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（三）软组织损伤⒈牙龈撕裂原因：⑴分离不彻底⑵牙钳夹住不准确(3)器械滑脱，用力时机不当（4）器械选择不当（5）术中操作不当，使用暴力格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（三）软组织损伤后果：⑴术中、术后出血视野不清、患者紧张导致大出血而致的休克。处理及预防：⑴分离彻底；及时发现，分离后再继续拔牙⑵撕裂后如有明显出血要缝合（3）电凝（4）操作时选用适合器械，分离仔细。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（三）软组织损伤包括:下唇损伤:麻醉状态下患者无知觉；过度牵拉；软组织刺伤：支点不牢，器械损伤；行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂使用：骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入软组织保护不足，如舌体损伤2邻近软组织损伤格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（三）软组织损伤2邻近软组织损伤临床表现：术后出现出血、疼痛、肿胀、张口困难、感染等处理：小的伤口可不预处理；出血明显的可缝合；抗生素预防感染预防：使用器械时要有稳定的支点；控制拔牙用力；翻瓣时要充分避免过度牵拉。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（四）骨组织损伤1牙槽突骨折原因：突然使用暴力致一侧骨板折断。常见牙位：上颌尖牙：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大上颌第一磨牙:頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松，与骨粘连下颌第三磨牙：舌侧骨板比较薄，易折断格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（四）骨组织损伤1牙槽骨折断预防及处理：拔出脱位方向要正确；力量要适中如骨板折断后一半以上已无骨膜附着－－最好去除；修正锐利的边缘如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合－－使其愈合格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（四）骨组织损伤2下颌骨骨折原因：1.下颌角部骨折下8阻生；暴力拔牙2.原来就存在病理性骨质疏松状态。预防：仔细分析牙齿的位置；阻力的原因；避免暴力处理尽早发现；按颌骨骨折处理格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（五）口腔上颌窦交通原因：（1）解剖因素:根尖与上颌窦仅有一薄层或无骨相隔；（2）操作因素：取断根时用力不当（3）根尖周病变导致根尖区骨质变薄或丧失根尖挠刮时，根尖进入上颌窦格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（五）口腔上颌窦交通后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘预防：⑴上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分根法拔除。⑵疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（五）口腔上颌窦交通处理：⑴小穿孔（≤2m）①常规处理②抗生素③勿用鼻腔鼓气⑵中穿孔（2~6mm）①拉拢缝合；“8”字形缝合②滴鼻剂、鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（五）口腔上颌窦交通⑶大穿孔（＞7mm）①邻近组织瓣，降低颊侧牙槽骨；转移临近组织关闭穿通口；骨的支持；无张力②术后注意事项（同上）格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（六）颞下颌关节脱位原因：张口时间长；操作时间长，习惯性脱位拔牙时的摇动、锤凿防治：左手支持、固定下颌骨流质饮食；局部热敷格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院(七)邻牙或对颌牙损伤1.邻牙大面积龋坏，修复体---术前解释2.安放牙钳---长轴一致，钳喙过宽3.牙挺---邻牙支点4.脱位力需控制，保护格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院(七)邻牙或对颌牙损伤术前仔细检查，尤其是大面积龋坏、做冠修复者选用合适的器械对邻牙损伤的可能性牙齿松动后再做牵引；牵引力要适中；左手的保护格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（八）神经损伤鼻腭神经和颊神经损伤多发生在翻瓣术时；损伤时可有明显出血颏神经损伤原因：颏孔周围的手术及器械滑脱；术中的牵引与挤压症状：颏神经支配区麻木感格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（八）神经损伤颏神经损伤预后：与神经是否切断与关。预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位于前方。舌神经损伤原因：远中切口偏舌侧;舌侧骨板骨折；器械滑脱症状：术侧舌前2/3麻木格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（八）神经损伤下牙槽神经损伤原因：90%发生在拔下颌阻生智齿时；由于牙根与下齿槽神经管比较近、比较难拔的牙、深部掏根时、拔牙时使用的暴力。症状：术后出现下唇及颏部麻木或感觉异常处理、预后：可给与VitB1和VitB12口服；有望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（八）神经损伤下牙槽神经损伤预防：⒈术前X线评估判断牙根与神经管的位置；必要时可做CBCT进一步进行判断。⒉取断根技术尽量减少对根尖部的垂直用力；减少盲”拔”治疗：⒈予预防水肿及减压药地塞米松、地巴唑⒉予促神经恢复药⒊理疗格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（九）断根或牙移位原因盲目操作，器械顶在断根的断面上；发生断根移位的地方多有解剖上的薄弱点分为以下几种情况：⒈断根进入上颌窦、鼻底上颌窦底过低；根尖周的破坏；上颌阻生牙⒉上颌第三磨牙断根进入颞下间隙位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（九）断根或牙移位原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根或牙突破骨板和骨膜被推入颞下间隙。处理：6周后，牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行手术。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（九）断根或牙移位⒊进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入舌下间隙或下颌下间隙、咽旁间隙原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄；解剖异常；用力不当；进入舌侧。处理：⑴在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出⑵在骨膜下，手指固定，去除骨板后止血钳钳取⑶进入间隙内，距离牙槽窝比较远；舌侧翻瓣入路；直接粘膜切开入路；6周后再取预防：避免使用向根方的压力；直视下手术；所有器械的刃部进入牙周膜格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（十）术中出血⒈预防⑴病史了解①出血史②家族史③了解病员药物使用情况“5A药物”④了解可能引起出血的一些全身疾病格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（十）术中出血阿司匹林（Aspirin）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集及堵塞功能降低。抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病患。广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素K生成减少，进而使依赖维生素K而产生的凝血因子减少。酒精（Alcohol）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依赖肝脏合成的凝血因子减少。抗癌药（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成减少。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院（十）术中出血⒈预防实验室检查把握拔牙适应征⒉术中出血的处理压迫结扎泰山医学院口腔医学院格物求真医者仁心二．牙拔除术后反应和并发症拔牙术后反应是指拔牙术对组织的创伤所引起的疼痛、肿胀，是组织正常的应急反应。并发症是与手术有直接相关的病症，不加处理可以引发不良后果。肿胀和疼痛是各类并发症的首发和主要症状格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈠拔牙术后出血原发性出血：拔牙后当日，取出压迫棉卷后，牙牙槽窝出血未止，仍有活跃性出血类型继发性出血：拔牙出血当时已停止，以后因创口感染等其他原因引起的出血。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院全身因素引起的原发性拔牙后出血---应以预防为主处理：局部检查血凝块、活跃出血点判断出血原因全身出血量、血压、脉搏、心率会诊相关科室辅助检查血常规凝血常规㈠拔牙术后出血格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈠拔牙术后出血局部因素引起①软组织撕裂②牙槽骨内残留炎性肉芽组织③牙槽内小血管破裂④牙槽骨骨折⑤血凝块未能有效形成格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈠拔牙术后出血临床表现：血凝块高出牙槽窝表面，渗血。处理：清除—缝合—压迫—碘仿纱条格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈠拔牙术后出血继发性拔牙后出血牙槽窝内血凝块受损造成处理：同前格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈠拔牙术后出血处理：全身性出血在积极处理局部的因素上必须结合全身处理，必要时可以输血、输液。由于血液溶解在唾液中，患者误认为是出血，引起恐慌、应进行安慰，稳定情绪。根据不同原因可以采取清理牙槽窝、压迫、缝合、填塞（碘仿纱条或者明胶海绵）。病人观察30min后离院血液可以进入相近组织间隙内，引起血肿、瘀斑、肤色改变。应进行解释说明。理疗。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈡拔牙后感染原因：⒈常规拔牙少见2.异物残留：牙碎片、结石、肉芽等3.拔牙亦可引起间隙感染,尤其是有感染的患牙症状：慢性感染-创口不适；创口愈合不良；牙龈红肿、疏松、，可有脓性分泌物。X线：牙槽窝底有高密度的碎片影格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈡拔牙后感染处理：1.局麻下，彻底清创，去除异物及肉芽组织，冲洗创口，形成新的血凝块。2.减少损伤预防：主要预防感染的措施是拔牙后仔细清理拔牙创。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈢拔牙后反应性疼痛原因：1拔牙时对硬组织、软组织的创伤；损伤代谢产生的产物和应急反应产生的活化物刺激神经末梢2拔牙创血凝块的分解和脱落，牙槽骨壁神经末梢暴露受到外界刺激引起症状：普通拔牙症状不明显；阻生齿拔除术可达81.7%，主张术后常规应用镇静剂格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈢拔牙后反应性疼痛处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。与干槽症的鉴别当日出现正常，3-5天消失；牙槽窝可以为空虚的，但无恶臭味。预防：保护牙槽窝血凝块；适当的镇静剂；医嘱到位嘱患者勿舔牙槽窝，习惯性吐唾液。格物求真医者仁心泰山医学院口腔医学院㈣术后肿胀反应创伤较大时