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1儿童口腔医学08口腔jojo第二章生长发育第一节生长发育分期及各期特点一、按年龄阶段分期1、胚芽期：最易受基因变异和环境有害因素的影响，严重的刺激可引起流产或妊娠终止，轻度的刺激则诱发胎儿先天畸形。孕妇服用肾上腺皮质激素，可导致无脑儿或唇、腭裂。（常识）2、胎儿期（新版与胚芽期合并）3、新生儿期：胎儿离开母体后的变化在乳牙钙化进程上留有记录，即在乳牙冠部同一时期发育的釉质上，出现较明显的横线，称发育停止线（arrestline），又称新生线（neonatalline）4、婴儿期5、幼儿期：龋坏、牙外伤6、学龄前期：感染后的变态反应性疾病（根尖周病）、龋病7、学龄期：不良习惯、乳恒牙龋病8、青春发育期二、牙列的临床分期（一）牙列临床分期1、无牙期：出生至6~8个月，乳牙未萌出2、乳牙列形成期：6~8个月至3岁，乳牙开始萌出至20个乳牙全部萌出。3、乳牙列期：3岁至6岁，乳牙列完成至第一个恒牙萌出。4、混合牙列期：6岁至12岁，乳恒牙替换时期。5、恒牙列期：12岁以后，全部乳牙被替换进入恒牙列期。（二）儿童时期的3个牙列阶段1、乳牙列阶段：（6个月~6岁）乳牙开始萌出到恒牙萌出之前。维护乳牙的健康完好，促进颌骨和牙弓的发育2、混合牙列阶段：（6~12岁）乳牙开始脱落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替换完毕。3、年轻恒牙列阶段：（12~15岁）全部乳牙被替换完毕，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。保护保存第一、二恒磨牙第二节颅面骨骼和牙列的生长发育一、颅面骨骼的生长前囟：胎儿出生时，颅骨的骨缝由致密的纤维结缔组织膜连结，在额骨和顶骨间形成一个菱形的间隙，对边中点连线约1.5~2.0cm称前囟。二、牙齿的发育1、时间——经过生长期（蕾状、冒状、钟状期）、钙化期和萌出期3个阶段2、顺序——牙齿萌出顺序比牙齿萌出时间更具临床意义。乳牙——Ⅰ→Ⅱ→Ⅳ→Ⅲ→Ⅴ恒牙——6→1→2→4→3→5→73、牙齿萌出的变异——牙齿萌出时间存在着很大的个体差异。最常见，下颌第一前磨牙先于尖牙萌出，上颌第二前磨牙先于尖牙萌出。框框里为明确重点~23生理性流涎：牙萌出时刺激三叉神经，引起唾液分泌量增加，但由于小儿还没有吞咽大量唾液的习惯，口腔又浅，唾液往往流到口外，形成所谓的生理性流涎。1、无牙期（乳牙萌出前期）（ⅠA期）相当于第一乳磨牙处有上下颌接触，其余部分均无接触，下颌只有前后运动，无侧方运动2、乳牙咬合完成前期（ⅠC期）出生后6~7个月牙齿开始萌出到2岁半左右全部乳牙萌出3、乳牙咬合完成期（ⅡA期）2岁半左右乳牙全部萌出开始到6岁左右恒牙即将萌出（1）乳牙列的生理间隙（2）尖牙间距离增宽（3）第二乳磨牙末端平面（44、第一恒磨牙或切牙萌出开始期（ⅡC期）（1）第一恒磨牙的萌出（25、第一恒磨牙萌出结束及恒前牙萌出期（ⅢA期）（1）尖牙间距增加（2）磨牙间距的变化（3）牙弓向前生长（4）切牙向远中萌出（5）下切牙拥挤现象改善6、侧方牙群替换期（ⅢB期）（1）乳恒牙侧方牙群牙冠近远中之差：剩余间隙。（2）侧方牙群的替换顺序7、第二恒磨牙萌出期（ⅢC期）4第三章牙的解剖形态与组织结构特点第一节乳牙的解剖形态一、乳牙牙体形态的特点1、乳牙牙冠之色泽呈微青白色或近白色。2、乳牙牙冠按比例观察，近远中径3、较大,牙冠高度较短，牙颈部明显4、缩窄,牙冠在近颈部区有带状隆起注：1、乳磨牙面的牙尖或发育沟不如恒牙那样有规则，较为复杂且小窝多。窝沟的类型可分为P、V、U、I、IK和C等6型2、乳牙之牙根与牙冠的长度比例较恒牙大，故乳牙显得很长。乳牙髓腔与牙体外形之大小比例，和恒牙相比，牙髓腔比恒牙大。乳牙冠宽短，牙颈部突出，牙根狭长3、上颌第一乳磨牙：牙冠呈四边形；上颌第二乳磨牙：牙冠颌面似菱形，颊舌径大于远中径；下颌第一乳磨牙：牙冠颊舌径小；下颌第二乳磨牙：其宽度在乳牙中是最大的，牙冠近远中径大于颊舌径，呈长方形二、乳恒牙的临床鉴别※1、磨耗度：切嵴、牙尖磨耗明显。2、色泽：乳牙色白，而恒牙微黄，更显有光泽。3、形态：乳牙牙冠高度短，近远中径相对较大，牙冠近颈1/3处突出明显、颈部收缩等特点。4、大小：以同名牙相比，乳牙比恒牙小。5、排列：在完整的牙列中，可参考牙齿排列的次序以鉴别。6、X线片：显示根分叉度大、牙根生理性吸收、髓腔宽大等乳牙的特点以及继承恒牙牙胚的位置。三、乳牙髓腔形态相对来讲乳牙的髓腔较恒牙者大，表现在髓室大、髓室各个壁均薄、髓角高、髓室顶和髓角多位于冠中部，根管粗、根尖孔亦大。（1）乳前牙的髓腔形态乳前牙髓腔与恒前牙髓腔相似，多为单根管，偶见下颌乳切牙根管分为唇、舌向二根管。（2）乳磨牙髓腔形态1、上颌乳磨牙颊侧髓角比舌侧髓角高，近中髓角比远中髓角接近面；2、上下颌第二乳磨牙近中颊角最接近面；3、乳磨牙根管口位置均靠近牙颈部髓腔之近远中壁和颊舌壁4、根管口间之距离第一乳磨牙比第二乳磨牙小，第二乳磨牙小比第一恒磨牙小5、乳磨牙通常都有三个根管：上颌乳磨牙有两个颊侧根管，一个舌侧根管；下颌乳磨牙有两个近中根管，一个远中根管。下颌第二乳磨牙有时可出现四个根管，其分布为近中两个根管，远中两个根管。（3）临床意义：乳牙髓腔大，牙髓治疗效果好。由于乳牙髓腔壁薄、髓角又高，在制备洞形时，应注意保护牙髓，防止穿髓和穿出侧壁。乳牙根在替牙前3、4年即开始吸收，治疗时慎勿将吸收穿透的髓室底误认为是根管口。5第二节乳牙的组织结构特点一、釉质乳牙的釉质，部分形成于胎儿时期，另一部分形成于出生后。在这两部分釉质之间有一条明显的低矿化的生长线，即所谓新生线(neonatalhne)，这是由于婴儿出生时，环境与营养发生明显变化，使这部分的釉质发育一度受到干扰的结果。以此线为界，近牙本质侧之釉质为出生前所形成，被称为出生前釉质(prenatalenamel)，近牙表面侧之釉质为出生后所形成，被称为出生后釉质(pobtnatalenamel)二、乳牙牙根稳定期Stationaryphase自乳牙根形成至牙根开始吸收这一时期称乳牙根稳定期临床意义：这是临床上牙髓治疗和根管治疗最有利的时期。（乳牙牙髓根尖周病治疗的最佳三、乳牙的重要作用1、有利于儿童的生长发育2、有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成：乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留间隙；乳牙对恒牙的萌出具有一定的诱导作用。3、有利于发音及保护心理四、年轻恒牙（1;在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙，称为年轻恒牙。尚未出龈之恒牙不称年轻恒牙。（2）解剖特点及临床意义1、牙冠高度低，牙根未完全形成，根尖孔漏斗状，髓腔宽大，根管壁薄。治疗原则：保髓，牙根正常发育。2、年轻恒牙萌出不久，磨耗少，切缘发育结节、窝沟明显；窝沟龋预防为主3、釉质：①成釉细胞易受周围环境影响，发生釉质形成异常；②釉质薄，矿化程度低，溶解度高，渗透性强，导致年轻恒牙龋蚀发展快多为急性龋。③釉质羟磷灰石结晶小，结晶间有间隙，化学性不稳定，易于无机离子氟等结合；④釉面横纹：釉质表面生长线所形成的细沟呈线条状横纹；⑤釉小皮：刚萌出年轻恒牙釉质表面有薄薄的有机质膜覆盖，后经摩擦消除。4、牙本质：无继发性牙本质；牙本质小管比成熟恒牙粗大，管周牙本质和管间牙本质矿化程度低，制备牙体时较敏感。5、牙髓：未分化间叶细胞较多，纤维成分少，成纤维细胞多；冠部成牙本质细胞圆柱状，形成有细管结构的正常牙本质，根部成牙本质细胞立方形，形成无结构样牙本6质；牙髓血管丰富，生活力旺盛，抗病、修复能力强，有利于控制感染、消除炎症—临床保髓；另牙髓活力强，炎症容易被局限呈慢性过程，加上牙髓组织疏松，根尖孔大、血运丰富，感染易扩散，应及时治疗。6、成熟现象：年轻恒牙萌出后，表现为钙、磷、氟和氯的含量增加，CO32-减少，釉质渗透性减低，有机质含量减少，硬度抗酸性增强，比重增加，羟磷灰石结晶增大。第四章牙齿发育异常第一节牙齿数目异常一、个别牙缺失或部分牙先天缺失[临床表现]：(1)可发于乳牙列，也可发生在恒牙列，恒牙列较乳牙列多见。(2)有明显种族差异(3)好发牙位：第三磨牙,下颌第二前磨牙、上颌侧切牙和上颌第二前磨牙。最少缺失的是第一磨牙，其次第二磨牙。(4)单双侧都可发生，通常对称分布。(5)缺牙数目：2颗最常见，其次是1颗牙，缺牙5颗以上的较少见。(6）乳牙缺失主要下颌乳切牙，上颌乳切牙，乳尖牙。[鉴别诊断]：1、埋伏牙埋伏牙特点：无牙，但是有牙胚。2、外伤导致牙缺失[治疗原则]:恢复咀嚼功能，保持良好关系二、牙齿数目过多[伴有多生牙的综合征]：1、颅骨锁骨发育不全，颌骨内常有多个埋藏的多生牙。2、Gardner综合征，又称骨瘤肠息肉综合征，除骨瘤、肠息肉、皮肤多发性表皮样囊肿或皮脂腺囊肿外，颌骨内也可有多个埋藏多生牙。3、口面指综合征(oro-facial-digitalsyndrome)4、腭裂患儿。[临床表现]:1、多生牙可在牙列中多生一个或几个牙，较少见于乳牙列，多见于混合牙列和恒牙列，其顺序是混合牙列＞恒牙列＞乳牙列。2、发生部位，好发于上颌中切牙之间，其次是牙弓末端第三磨牙之后，称第四磨牙。前牙区多见，男性多于女性。3、多生牙可位于颌骨的任何部位，有萌出口腔内的，也有阻生（占1／4），又常见在颌骨内呈明显的牙轴异常。多生牙可发生于牙弓外，唇颊侧和舌腭侧，有的甚至位于鼻腔、上颌窦内。4、多生牙的形态变异很多，多数呈较小的圆锥形、圆柱形、三角棱形，其次为数尖融合形、结节形，也有与正常牙形态相似的[危害]:（1）影响恒牙的发育和萌出，恒牙迟萌或阻萌，出现牙间间隙、牙齿移位、邻牙扭转。（2）与正常牙融合，或出现含牙囊肿，有的甚至引起邻牙牙根吸收。（3）萌出于鼻腔、上颌窦内的多生牙也可出现相应部位的症状。（4）有碍美观。7[治疗]：为减少多生牙对恒牙或恒牙列的影响，应尽早发现，及时处理。（1）萌出的多生牙应及时拔除。（2）埋藏的多生牙，如果不产生任何病理变化，可以不处理。若需要拔除的，手术须小心，切勿损伤正在发育的切牙牙根。必要时，等切牙牙根发育完成后再拔除多生牙。（3）当多生牙近似正常牙，或牙根有足够长度时，若因多生牙的存在造成正常切牙的牙根吸收或弯曲畸形，可拔除正常切牙而保留多生牙来代替正常切牙。第二节牙齿形态异常一、畸形中央尖[定义]：中央尖(centralcusp)是指在前磨牙的中央窝处，或接近中央窝的颊尖三角嵴上，突起一个圆锥形的牙尖。大多数左右侧同名牙对称性发生。·好发牙顺序：下颌第二前磨牙下颌第一前磨牙上颌第二前磨牙上颌第一前磨牙，磨牙也偶有所见[临床表现]：1、中央尖的高低不等，一般1～3mm。结构不一，大部分为釉质组成，中央部为薄层牙本质，并有髓角突入。2、基底部直径约2mm，而游离端完整时呈尖细，或为圆钝，或为结节状。此尖磨损或折断后，可见底部的环状痕迹，颜色较深的中心为突入到尖内的髓角或形成的继发性牙本质。3、细而高的中央尖极易折断，折断后牙髓暴露而易引起牙髓感染、坏死以至根尖周炎症，当牙根未发育完成而中央尖折断使牙髓和根尖周组织发生炎症时，牙根即停止发育，此时X线片上显示的患牙牙根短、根管粗、根尖孔敞开或呈喇叭口状[治疗]：（1）低而圆钝的中央尖可不作处理，让其自行磨损。（2）分次磨除法，（0.5mm/次,一次/4-6周），但髓角高者不宜采用此法。（3）充填法：无菌，局麻、备洞，盖髓（直接和间接），充填。保存牙髓活力，牙根继续发育。（4）中央尖已折断穿髓，且牙髓炎症状局限者，活髓切断术。（5）牙根尚未发育完成而牙髓已经感染坏死或伴有根尖周病变者：根尖诱导成形术。（6）牙根过短且根尖周病变范围过大的患牙，可予以拔除。二、过大牙指大于正常牙的牙齿，又称为牙过大(macrodontla)。个别牙过大多见于上颌中切牙和下颌第三磨牙。融合牙的牙冠宽大但不能称为过大牙。三、双牙畸形(一)融合牙融合牙(fusedtooth)是由两个正常牙胚的牙釉质或牙本质融合在一起而成。除牙齿发育受压力因素影响外，还有遗传倾向。[临床表现]：1、根据融合时间的早晚，①冠根完全融合，②冠部融合而根部分离，③或冠部分离而根部融合，临床上看到的多是冠部融合。根管可以是一个，也可以是两个。2、