内科护理学知识要点

内科护理学知识要点第一章呼吸系统疾病病人的护理第一节常见症状的护理一、咳嗽、咳痰（一）发病原因1．感染（病毒、细菌）2．机械性刺激3．理化因素刺激（二）观察要点1．注意咳嗽性质、出现时间及音色（1）急性干咳常为上呼吸道感染、肺部病变早期或理化因素所致，应积极处理。（2）刺激性呛咳常见于呼吸道受刺激、支气管肺癌，后者应争取早诊断、早治疗。（3）变换体位时咳嗽见于支气管扩张。（4）夜间咳嗽较重者见于左心功能不全。（5）咳声嘶哑见于声带发炎或纵膈肿瘤压迫喉返神经，带金属音的咳嗽，提示支气管腔狭窄或受压，应警惕肿瘤之可能。2．注意痰液性质、气味和量（1）透明黏稠痰多见于支气管炎、支气管哮喘，如痰多粘黏稠不易咳出，宜用降低痰黏度的祛痰药。（2）黄色脓痰见于呼吸系统化脓性感染，应积极用抗生素治疗。（3）粉红色浆液泡沫痰见于急性肺水肿，需迅速控制充血性心力衰竭。（4）血性痰见于肺结核、支气管癌，应加强病情观察。（5）脓臭痰提示厌氧菌感染、肺脓肿。支气管扩张继发感染的痰液亦可有恶臭，需痰菌培养和药敏试验选用有效抗生素。（6）痰量增减可反映病情进展，痰量多提示感染严重；经治疗痰量明显减少，表明炎症被控制；如痰量骤然减少，而体温增加，应考虑排痰不畅。（三）护理措施1．改善环境2．补充营养与水分3．促进排痰按医嘱应用祛痰药物，并采用以下措施：（1）指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人。（2）拍背与胸膜震荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人。（3）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。常用蒸汽呼吸或超声雾化吸入。器官切开者可于插管内滴液。（4）体位引流：适用于痰量较多；呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等病人。（5）机械吸痰：适用于痰量较多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。4．预防并发症二、咯血（一）常见病因1．呼吸系统疾病以支气管扩张，支气管肺癌、肺结核为最常见。2．心血管疾病如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、左心功能不全、肺梗死等。（二）观察要点咯血量少时仅为痰中带血。每日咯血量小于100ml为小量咯血；每日咯血量100~500ml为中量咯血；一次咯血量大于300ml或每日咯血量超过500ml为大量咯血。咯血时除有原发病的体征外，还可有出血部位呼吸音的减弱和湿罗音。大咯血病人常有紧张不安，血压下降等表现。（三）并发症窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。窒息的表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神智突然丧失，提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。（四）护理措施1．消除心理不良因素，说明不宜屏气。2．保持呼吸道通畅，让病人取换侧卧位为先决条件3．减少活动，保持卧床休息。4．药物应用禁忌：（1）止血药物：垂体后叶素。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。（2）镇静剂：禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。（3）镇咳剂：年老体弱、肺功能不全者慎用。5．饮食：大咯血者暂禁食，小量咯血者宜禁少量凉或温德流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。6．窒息的预防及抢救配合（1）预防：宜取换侧卧位，保持呼吸道通畅。（2）紧急处理：①体位引流，立即置病人于俯卧头低脚高位，并拍其后背。②负压抽吸。③气管插管或气管镜吸引。④高流量输氧。三、肺源性呼吸困难（一）概述（二）类型及病因1．吸气性呼吸困难以吸气显著困难为特点。重症病人可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音，其发生于大气道狭窄、梗阻有关。2．呼气性呼吸困难以呼气明显费力，呼气时间延长伴有广泛哮鸣音为特点，由肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致，如肺气肿、支气管哮喘等。3．混合性呼吸困难其特点为吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少所致，如严重肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸等。（三）观察要点1．分度依据病人可耐受的运动量来判定呼吸困难的程度。2．呼吸频率、深度、节律的改变。（四）护理措施1．环境2．调整体位：病人取半坐位或端坐位3．保持呼吸道通畅4．心理护理5．吸氧氧气疗法是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的方法。临床上据病情及血气分析结果合理用氧：轻度缺氧，无二氧化碳潴留；严重缺氧，无二氧化碳潴留；缺氧和伴二氧化碳潴留。持续低流量（1~2L/min）低浓度（25%~29%）给氧，以防纠正缺氧过快，抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。应密切观察氧疗效果，以防发生氧中毒和二氧化碳麻醉。四、胸痛（一）概述胸膜炎所致的胸痛，以腋下较为明显，且可因咳嗽和深呼吸而加剧；自发性气胸的胸痛在剧咳或劳动中突然发生且较剧烈。（二）护理措施胸膜炎病人取换侧卧位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。第二节支气管哮喘病人的护理一、病因和发病机制（一）发病机制哮喘发病与气道的变应性炎症有关，包括速发型及迟发型哮喘反应。（二）病因和诱因1．过敏原速发型哮喘反应，属IgE介导的I型变态反应。迟发型哮喘反应，一般认为是气道变应性炎症的结果。2．感染哮喘急性发作常见的诱因。3．其他环境、气候因素；某些食物，如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等；某些药物，如阿司匹林、b受体阻滞剂（普奈洛尔）等；精神因素；剧烈运动均可诱发哮喘。二、临床表现典型发作：发病前多有鼻咽痒、打喷嚏、流清涕和咳嗽等先兆症状，随即突感胸部紧闷，继而出现呼气性困难，伴有哮鸣音。痰黏稠、不易咳出，病人常被迫坐起。严重发作时，张口抬肩，用力喘气，额部出汗，精神烦躁，出现发绀。三、有关检查1．血象检查：血清IgE在外源性哮喘时增高。2．胸部X线检查。3．血气分析：早期PaO2下降，PaCO2亦下降；重症哮喘气道严重阻塞，PaCO2升高。4．痰液检查。四、治疗要点防治原则为消除病因、控制发作及预防复发。（一）消除病因去除过敏引起哮喘的刺激因素。（二）应用支气管解痉1．b受体激动药沙丁胺醇为轻度哮喘的首选药，平喘效果迅速，可口服制剂或气雾剂吸入。2．茶碱类有松弛支气管平滑肌作用，是中效支气管扩张剂。常用口服，必要时用葡萄糖注射液稀释后静脉诸如或滴注。本药有较强的碱性，局部刺激性强，不宜肌内注射。静脉用药速度过快或浓度过高，可强烈兴奋心脏，引起头晕、心悸、心律失常、血压剧降，严重者可致心搏骤停。急性心肌梗死及血压降低者禁用。3．抗胆碱药物主要抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛，如异丙基阿托品雾化吸入。（三）抗炎药物1．糖皮质激素用于中、重度哮喘，其作用是抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性。常用泼尼松口服30~40mg/d，重症先静脉使用氢化可的松或地塞米松，病情控制后改为口服激素，一般不宜长期应用。2．色甘酸钠可稳定肥大细胞膜，对预防运动和过敏诱发的哮喘最有效。主要不良反应为对呼吸道的刺激，个别病人可引起恶心、胸闷等不适感。3．抗生素伴有呼吸道感染者，可应用磺胺类药物或青霉素等。五、护理措施（一）改善通气，保持呼吸道通畅1．协助排痰痰液粘稠时多饮水，每天进液量至少为2500ml，或使用蒸汽吸入，或遵医嘱给予祛痰药物，并定期为病人翻身、拍背，促使痰液排出。哮喘持续状态者每日宜静脉补液2500~3000ml，以稀释痰液，滴速为40~50滴/分。哮喘病人不宜用超声雾化吸入，因雾液刺激可使支气管哮喘症状加重。2．给氧呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧。（二）放松身心消除恐惧1．环境保持病室湿度在50%~60%，定期空气加湿。室温维持在18~22ºC，不摆放花草，不使用羽毛制品。2．消除紧张情绪必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大剂量镇静剂，以免抑制呼吸。3．休息及饮食避免进食可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蛋等。（三）防治并发症（四）预防哮喘复发1．避免接触过敏原及非特异性刺激物。2．应用色甘酸钠预防发作。第三节慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿病人的护理慢性支气管炎临床上以咳嗽、咳痰、喘息及反复发生为特征，常可并发慢性阻塞性肺气肿。肺气肿病人在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，可并发慢性肺源性心脏病和Ⅱ型呼衰。慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻的现象，把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。一、病因和发病机制(一)病因1．吸烟2．感染3．大气污染4．气候5．遗传因素（二）发病机制在发生气流阻塞时，小气道病变是主要原因。二、临床表现（一）慢性支气管炎的症状、体征慢支症状表现为“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四症。（二）阻塞性肺气肿的症状、体征主要症状为逐渐加重的呼吸困难，肺气肿的体征为：桶状胸，呼吸运动减弱；语颤减弱；叩诊过清音；听诊呼吸减弱。三、有关检查（一）血液检查（二）X线检查（三）肺功能检查COPD早期可有小气道功能异常，以后可出现第1秒用力呼气量占用力肺活量比值减少；慢支并发阻塞性肺气肿时，残气容积占总量百分比增加。四、治疗要点五、护理措施（一）遵医嘱给予抗感染治疗，有效地控制呼吸道感染（二）改善呼吸状况1．合理用氧氧疗非常重要，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量1~2L/min。每天氧疗时间不少于15小时，特别是睡眠时间不可间歇，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性更低或上呼吸道阻塞而加重缺氧。2．呼吸训练（1）缩唇呼气（2）腹式呼吸用鼻吸气，经口呼气。呼与吸时间比例为2~3:1，每分钟10次左右，每日训练2次，每次10~15分钟六、健康教育1．戒烟,使病人了解吸烟的危害2．增强体质，进行耐寒训练。重视缓解期营养摄入，改善营养状况。3．坚持全身运动，坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。4．家庭氧疗的指导，长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量。5．居家病人常有明显的孤独感，抑郁的发生率较高，在心理上应更多给予关注与帮助。第四节慢性肺源性心脏病病人的护理慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变导致肺动脉高压，右心负荷加重，进而造成右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。慢性肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。一、病因和发病机制（一）病因：支气管、肺部疾病（二）发病机制1．肺动脉高压的形成缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒均可引起肺血管阻力增高，形成肺动脉高压。2．右心室肥大和右心功能不全二、临床表现肺、心功能失代偿期1．呼吸衰竭是肺功能不全的晚期表现。（1）低氧血症：明显发绀、呼吸困难加重、心率加快和脑功能紊乱引起反应迟钝、抽搐、昏迷等。（2）肺性脑病：因缺氧和二氧化碳潴留引起精神障碍、神经系统症状的一个综合征，表现为头痛、神志恍惚、淡漠、谵妄、昏迷、球结膜充血水肿、皮肤潮红、多汗。2．心力衰竭以右心衰为主。（1）心悸、呼吸困难、厌食、上腹饱胀、恶心、少尿等。（2）严重发绀、颈静脉怒张、肝大有压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、心率增快、三尖瓣区或剑突下收缩期吹风样杂音更加明显并可听到舒张期奔马律。三、有关检查1．血液检查2．肝肾功能检查3．血气分析：低氧血症、高碳酸血症、早期pH值下降。4．心电图5．X线检查四、治疗原则肺心病的治疗以治肺为本、治心为辅为原则。（一）急性加重期治疗1．控制感染2．维持呼吸道通畅纠正缺氧和二氧化碳潴留。纠正缺氧通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量1~2L/min，24小时持续吸氧。长期氧疗，采取一昼持续吸氧15小时以上，吸入氧浓度在25%~29%，可以提高生存率，改善生活质量。3．强心、利尿治疗肺心病使用利尿是以缓慢、小量、间歇为原则，以避免大量利尿引起血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低钾血症。心衰控制仍不满意时可加强心药。由于肺心病人长期处于缺氧状态，对鸭洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时宜快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧和低钾血症，用药过程中密切观察毒副作用。（二）缓解期治疗五、护理措施1．及时清除痰液，改善肺泡通气进行机械吸痰，每次抽吸时间不超过15秒，以免加重缺氧。