糖尿病慢性并发症

糖尿病慢性并发症华西医大副教授冉兴无糖尿病的慢性并发症•慢性并发症：大血管病变：心、脑血管病变、下肢大血管病变微血管病变：眼病、肾病神经病变：感觉、运动、植物神经病变糖尿病的慢性并发症脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变出血牙周脓肿心肌梗塞、心绞痛、高血压症肺结核肾病便秘、腹泻感染麻木、神经痛坏疽、截肢糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症的流行病学糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化；冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加；这些血管并发症发生早、发展快、范围广；是糖尿病人致死和致残的主要原因。冠心病•冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人的2－3倍；•患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；•动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；•在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；•男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。脑血管病变•发生率增高在女性尤为明显；•非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；•在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。周围血管病变•糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的10－15倍；•有动脉中层钙化的占41.5％；•有内膜钙化的占29.3％。2型糖尿病引起动脉粥样硬化的危险因素•动脉硬化脂项异常•血压上升•肥胖－腹型肥胖•体力活动减少•微量白蛋白尿•高血糖•血液流变学的改变中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度冠心病脑卒中截肢高血糖＋2+3+HbA1c＋2+3+TC2＋++HDL-C3＋2+(+)TG3＋2+(+)高血压(+)2+(+)糖尿病病程++3+动脉中层钙化3++3+胰岛素抵抗与动脉粥样硬化胰岛素生理作用•急性生理作用影响中间代谢•慢性生理作用影响细胞生长和细胞组织分化胰岛素抵抗与高胰岛素血症•胰岛素作用调整胰岛素分泌•胰岛素抵抗最直接表现是高胰岛素血症•有以下线索与胰岛素抵抗有关：a胰岛素敏感性由遗传因素控制；b胰岛素抵抗常见于2型糖尿病、血脂异常、原发性高血压等，且先于这些疾病发病之前；c高胰岛素血症：有内源性高甘油三酯血症，HDL-C降低空腹TG增加使冠心病发生的风险度增加，能导致动脉粥样硬化病变。胰岛素抵抗因素•空腹、餐后血糖升高(葡萄糖毒性作用)a.慢性高胰岛素血症可使胰岛素作用下调b.长期高血糖,胰岛素分泌能力下降•脂质代谢异常•尿酸代谢异常a.有胰岛素抵抗的1、2型糖尿病患者多数患有冠心病b.胰岛素抵抗及高胰岛素血症患者高血糖与糖尿病血管、神经病变(一)主要通过以下病理生理过程作用：a)多元醇(或山梨醇)途径激活，使肌醇丢失及产生不足,牛磺酸丢失，从而影响到代谢，甚至使线粒体肿胀产生一系列细胞病变高血糖与糖尿病血管、神经病变(二)b)脂质代谢异常包括各种脂类和脂蛋白含量和成份改变,TG↑，VLDL↑，LDL↑,LDL中TG↑，HDL↓，尤其HDL2↓,ApoA1↓可使冠心病死亡率增加4倍高血糖与糖尿病血管、神经病变(三)C)非酶糖基化终末产物的形成：•蛋白质糖基化分为早期产物及后期产物•早期产物形成果糖赖氨酸,主要影响糖尿病病人的短寿蛋白，如脂蛋白，它是AGE的前体；后期产物形成AGE•AGE产物来源于二羰基代谢物,经氧化和自身氧化，形成可发出荧光的交联物质d)过氧化损伤加重•高血糖时缺失NADP+/NADPH,NAD+/NADH；细胞组织受氧化侵害,并累及还原性谷胱甘肽(GSH)不足,破坏了细胞膜的稳定性,使血管、神经受损高血糖与糖尿病血管、神经病变(四)高血糖与糖尿病血管、神经病变(五)•碳基应激学说与脂质氧化、过氧化1、在糖尿病人中，氧化应激和抗氧化之间的失衡导致过氧化的发生。2、由自由基氧化攻击碳水化合物和脂质，形成反应性碳基化合物。3、大分子修饰糖基化、氧化是造成慢性并发症的基础•超过10年病程的DM患者，皮肤胶原的碳氧基甲基赖氨酸(CML)、戍糖苷含量明显增加，伴有严重视网膜病变的DM患者，也存在类似情况。•羰基应激学说提示：严格控制糖尿病病人高血糖、高血脂，使用抗氧化剂，使用氨基胍产物清除反应性氧化族二碳基化合物，有助于纠正由糖化脂质氧化、过氧化所引起的糖尿病血管并发症高血糖与糖尿病血管、神经病变(五)糖尿病血管并发症的治疗(一)•积极预防改变生活方式：进行饮食治疗增加体力运动避免饮酒、吸烟；•积极降低患者血糖：使用各种方法将血糖控制在理想水平糖尿病血管并发症的治疗(二)降脂药物的使用：单独或联合用药•HMGCoA还原酶抑制剂•胆酸鳌合剂•苯氧芳酸(纤维酸衍生物)•烟酸•雌激素•联合治疗成年糖尿病高脂血症治疗目标种类基本目标理想目标mg/dlmmolmg/dlmmol总胆固醇2005.21704.4LDL-C1303.41002.6non-HDL-C1604.11303.4糖尿病引起高血压的机制•主动脉硬化机制•小动脉阻力升高机制•与糖尿病肾病有关的高血压•肾动脉狭窄引起的肾性高血压糖尿病高血压的一些特有表现1、肾素活性正常或低肾素活性型高血压糖尿病患者以低肾素、低血管紧张素及低醛固酮为其特点。2、卧位高血压伴直立位低血压1）压力感受器反射因有神经病变而变得很迟钝2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低对血管刺激作用低于正常3）尿蛋白丢失增加引起低蛋白血症使血容量减少4）糖尿病心脏病变使心机收缩力减弱糖尿病高血压的药物治疗•ACEI类为首选药物对血脂代谢无影响增加胰岛素敏感性，改善糖代谢保护肾脏使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭•钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点•利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱•ß受体阻滞剂抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应2型糖尿病引起动脉粥样硬化的危险因素•动脉硬化脂项异常•血压上升•肥胖－腹型肥胖•体力活动减少•微量白蛋白尿•高血糖•血液流变学的改变预防糖尿病动脉硬化•控制血糖•禁止吸烟•减肥•运动•降低血脂•在医生指导下，服用小剂量阿司匹林中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度冠心病脑卒中截肢高血糖＋2+3+HbA1c＋2+3+TC2＋++HDL-C3＋2+(+)TG3＋2+(+)高血压(+)2+(+)糖尿病病程++3+动脉中层钙化3++3+冠心病•冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人的2－3倍；•患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；•动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预后更差；•在男性，增加3－4倍，在女性，增加8－11倍；•男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍。糖尿病高血压血压≥140/90mmHg脑血管病变发生率比非糖尿病患者高2-4倍脑血管病变•发生率增高在女性尤为明显；•非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；•在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2－3倍，女性则高达5倍。糖尿病足病变•糖尿病足流行病学资料•西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者•糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。•美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上。•截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000，瑞典43000美元。糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料•严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高。•St.Vincent声明要求5年内欧洲糖尿病截肢率降低50%，美国卫生部门要求在百忙之2000年以前，截肢率下降40%。糖尿病足流行病学资料•糖尿病足病变是可防可治的。保守治疗如获成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料是节省了80%的截肢费用。（不包括病人残废、失业、收入下降以及截肢带来的其他影响）•糖尿病足病变的及早发现、及早治疗非常重要。糖尿病足病变的分类、分期•常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽•少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染，坏疽可以是局部的，也可是整个足。糖尿病足病变的分类和分级•糖尿病足溃疡和坏疽的原因：•病因分类：•病情的严重程度分级：--神经病变、血管病变、感染--神经性、缺血性和混合性--Wagner分级法糖尿病足的Wagner分级法•0级：有发生溃疡危险因素的足，目前无溃疡。•1级：表面溃疡，临床上无感染。•2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染•3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎。•4级：缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。•5级：全足坏疽。坏死组织可合并感染；合并神经病变足溃疡和坏疽的高危因素•神经病变：感觉、运动、自主•周围血管病变•以往有足溃疡史•足畸形，如鹰爪足、Charcot足•胼胝•失明或视力严重减退•并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭•老年人，尤其是独立生活者•不能观察自己足的患者•糖尿病知识缺乏•用特殊尼龙丝检查时，缺乏知觉糖尿病足病变的病因和危险因素•周围神经病变、缺血性血管病变和感染共同作用的结果。•微循环障碍是病变的重要因素。•吸烟、穿鞋不合适等危险因素。糖尿病足病变的其他危险因素•有足溃疡史和截肢史•有视网膜病变、肾脏病变、神经病变•糖尿病基本知识缺乏•生活条件较差•老年糖尿病足病变的其他危险因素•65岁以上的老人中有三分之一不能自行进行足的保护。Masson等发现，在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查。•Reiber等发现，从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍。神经病变•感觉神经病变----感觉减退或消失•运动神经病变----肌肉萎缩、压力改变•自主神经病变----出汗少、皮肤开裂、动静脉短路开放都可促发糖尿病足溃疡血管病变•动脉粥样硬化、组织缺血•感染--组织需氧和营养物质增加•缺血性病变--局部缺氧与营养物质•溃疡--微循环不良缺血往往与神经病变、轻度的创伤或感染共同起着作用。大动脉阻塞性病变恶化原已存在的微血管异常。研究发现，下肢组织血液灌注下降者的足溃疡往往不能愈合。足的压力异常•身体压力集中在跖骨头、足跟和胼胝部分。•压力增高，角化细胞的活性增加，局部形成胼胝。胼胝形成又增加了压力负荷，特别容易发生溃疡。•神经病变引起足部肌肉萎缩和压力失衡。•足的其他畸形：足趾外翻；Charcot关节病所致关节畸形；糖尿病有关的关节运动受限等。•压力异常可用以预测足溃疡。文献报道，28%的合并神经病变和足压力异常者在2.5年随访期中发生足溃疡，而压力正常者无1例发生足溃疡。•截肢术后的对侧截肢与压力有关。糖尿病微循环病变吸烟高血脂高血压糖尿病神经病变关节活动受限大血管病变运动感觉自主足步态异常感觉和本体觉下降动静脉短路骨科问题Charcot关节病变足压力增加组织供氧下降胼胝形成缺血感染溃疡糖尿病足的发病机理糖尿病足溃疡的感染•足溃疡合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢。•表浅的感染---金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致•骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+细菌、G-杆菌和大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属及厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致。•糖尿病足溃疡处分离得到的细菌，很难鉴别它们是致病菌还是共生菌。•有些患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状和无血液学的感染特征。糖尿病足溃疡的检查与治疗•认真评估所有的足溃疡及其可能的原因•神经病变、缺血性病变和感染因素的相对重要性•不同致病因素，不同治疗糖尿病足病变的有关检查临床检查客观检查形态和畸形足趾的畸形足的X片跖骨头的突起足的压力检查Charcotji畸形胼胝感觉功能音叉振动觉Biothesiometer温度觉温度阈值测试尼龙丝触觉运动功能肌萎缩肌无力电生理检查踝反射自主功能出汗减少，胼胝定量发汗实验足暖，静脉膨胀皮温图血管状态足背动脉搏动多普勒检查苍白、足凉、水肿TcPO2一般治疗•控制高血糖•水肿----利尿剂或ACEI治疗(只要有水肿，所有的溃疡均不易愈合，这与溃疡的原因无关)神经性足溃疡的处理•仔细检查双足：典型