中国严重脓毒症-脓毒性休克治疗指南(2014)

·401·中华危重病急救医学2015年6月第27卷第6期　ChinCritCareMed，June2015，Vol.27，No.6·标准与指南·中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.06.001通讯作者：严静，Email：[e-mail]脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severesepsis）和脓毒性休克（septicshock）。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡［1-6］。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。1定义脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。2诊断标准脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。表1脓毒症诊断标准明确或可疑的感染，具备以下临床特点：一般临床特征：（1）发热（体温＞38.3℃）；（2）低体温（体温＜36℃）；（3）心率＞90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24h超过20mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dL）〕且无糖尿病史。炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞12×109/L（＞12000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L（＜4000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。血流动力学变量：低血压〔SBP＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），MAP＜70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5mL·kg-1·h-1且至少持续2h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2μmol/L（＞0.5mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70μmol/L（＞4mg/dL）〕。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间表2严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5mL·kg-1·h-1至少2h；非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg；肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg；血肌酐水平＞176.8μmol/L（2.0mg/dL）；胆红素＞34.2μmol/L（2mg/dL）；血小板计数＜100×109/L（100000μL）；凝血障碍（INR＞1.5）脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转3检索方法本指南针对相关重要临床问题进行文献检索。文献检索时间为1993年1月到2014年12月。文献检索首先确定包括脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克及特定问题的合适关键词，在MEDLINE、EMBASE和CochraneLibrary（Cochrane系统评价数据库，CDSR）、万方数据库、中国知网等综合数据库中进行检索，文献质量要求为Jadad评分大于等于3分，Jadad评分标准见表3。·402·中华危重病急救医学2015年6月第27卷第6期　ChinCritCareMed，June2015，Vol.27，No.6GRADE系统将推荐强度分为强（1级）或弱（2级）。决定推荐强度的影响因素见表5。将推荐等级分配为强或弱的临床意义比证据质量分级更大。我们评估推荐项目的有利效果是否优于其不良效果，推荐强度反映该评估可信度及专家的意见：推荐的有利效果（有益健康、更低的医护人员和患者负担、节省的费用）将明显优于不良效果（有害健康、更高的医护人员和患者负担、更高的费用）。在低质量证据下进行强烈推荐时，其潜在不利之处亦需进行斟酌。弱推荐等级表明推荐的有利效果很可能将超过不良效果，不过专家对这些推荐的权衡把握不足——这是因为某些证据质量较低（因此优势和风险仍存在不确定性）或其优点和缺点接近平衡。强推荐等级用“推荐”表示，而弱推荐等级用“建议”表示。对于不宜按照GRADE分级进行推荐的意见，本指南给予了单独列举的说明并且显示“未分级”（UG）。表4证据质量的确定基本方法A级（高级）：RCT；B级（中级）：降级的RCT或升级的观察研究；C级（低级）：进展顺利的观察研究与对照RCT；D级（极低级）：降级的对照研究或基于其他证据的专家意见削弱证据强度的因素1.低质量的计划与实施的随机对照试验，意味着存在偏倚的可能性较大2.结果的不一致性，包括子群分析的相关问题3.证据的间接性（不同群体、干预性、对照、结果、比较）4.结果的不精确性5.报告偏倚的高可能性可能会增加证据强度的主要因素1.大的作用的重要性（直接证据、相关风险＞2无可信的混杂因素）2.非常大的作用的重要性（相关风险＞5且不会影响有效性）（通过两个水平）3.剂量-反应梯度注：RCT为随机对照试验表3Jadad评分标准随机分组序列的产生方法2分：通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列；1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待；0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如入院顺序、出生日期单双数。随机化隐藏2分：恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法；1分：不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案；0分：不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施。双盲法2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等；1分：试验仅提及采用双盲法；0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当，如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法。退出与失访1分：对退出与失访的病例数和退出理由进行了详细的描述；0分：没有提到退出与失访。表5确定强推荐和弱推荐的因素考虑因素推荐的过程高质量或中等质量证据（是否存在高质量或中等质量的证据？）证据的质量越高，越可能采用强推荐获益与伤害和负担之间平衡的确定（是否存在确定性？）理想后果与不良后果之间的差异确定性越大，越可能采用强推荐。净效益越小和该效益确定性越低，越可能采用弱推荐价值的确定性或相似性（是否存在确定性或相似性？）价值和偏好的确定性或相似性越大，越可能采用强推荐来源的含义与备选或其他相关决定的成本相比，干预成本越低（即是消耗的资源越少），越可能采用强推荐4推荐等级我们按照推荐等级的评估、制定与评价系统（GradesofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）的原则，指导证据质量评估〔从高（A级）到极低（D级）〕，确定推荐等级（表4～5）［7-9］。GRADE系统的建立首先需对证据质量进行连续评估，然后评估疗效与风险之间的平衡、负担以及费用，根据这些评估情况确定治疗推荐等级。证据质量和推荐强度的明确分级是GRADE系统评价方法的关键及典型特点。本系统将证据质量分为高（A级）、中（B级）、低（C级）、极低（D级）。随机试验最初为高质量证据，但可能因试验实施过程的限制、结果的不一致或不精确、证据为间接证据以及可能的报告偏倚而造成证据质量下降（表4）。间接证据包括研究人群、干预措施、结果的评定以及这些因素与相关问题之间的关联情况。·403·中华危重病急救医学2015年6月第27卷第6期　ChinCritCareMed，June2015，Vol.27，No.6意见不一致时，采用下述投票程序：（1）对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施（和特定的替代措施相比较）至少需要50%的参与者认可，少于20%选择替代措施（选择认为是平等的）。未满足此项标准将不产生推荐意见。（2）一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少70%的参与者认可［10］。初始复苏推荐意见1：推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8～12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1；（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。（1B）Rivers等［11］研究发现，早期定量液体复苏可提高急诊科脓毒性休克患者的存活率。最初6h达到以上推荐中的生理标准，可使患者28d病死率降低15.9%，此治疗策略称为早期目标导向治疗（earlygoal-directedtherapy，EGDT）。我国8家重症加强治疗病房（ICU）314例脓毒症患者的多中心随机对照试验显示，EGDT组28d病死率（75.2%）较对照组（57.5%）降低17.7%［12］。然而，ARISE研究将51个临床研究中心的1600例脓毒性休克患者随机分为EGDT组和常规治疗组，并未发现两组间28d病死率、ICU病死率、院内病死率存在统计学差异［13］。我们对6项RCT［11-16］研究进行Meta分析显示，EGDT可降低脓毒症患者的短期（院内、ICU或28d）病死率。然而，两项大规模多中心随机对照研究（ProCESS研究和ARISE研究）显示，EGDT组严重脓毒症和脓毒性休克的远期（60d或90d）病死率并无明显改善。ProCESS研究将美国31个急诊中心的1341例脓毒症患者随机分为程序化EGDT组、程序化标准治疗组（不置入中心静脉导管，但可应用升压药物和/或输血）和常规治疗组，结果显示，3组间60d病死率无显著差异〔21.0%、18.2%、18.9%；程序化标准治疗组比常规治疗组：相对危险度（RR）＝1.04，95%可信区间（95%CI）＝0.82～1.31，P＝0.83；程序化EGDT组比程序化标准治疗组：RR＝1.15，95%CI＝0.88～1.51，P＝0.31〕，3组间90d病死率、1年病死率和呼吸支持治疗率也无显著差异［17］。ARISE研究发现，EGDT组（18.6%）和常规治疗组（18.8%）90d病死率差异无统计学意义（RR＝0.98，95%CI＝0.80～1.21，P＝0.09）［13，18］。而Rivers等［11］的研究发现，EGDT组60d病死率（56.9%）较标准治疗组（44.3%）降低12.6%（RR＝0.67，95%CI＝0.46～0.96，P＝0.03），差异有统计学意义。我们对以上3项RCT研究［11，13，17］进行Meta分析显示，EGDT组和对照组对脓毒症患者远期（60d或90d）病死率无差异。另外，由于ProCESS研究和