第四章--双眼视异常临床分析方法

l第四章l双眼视异常临床分析方法对相关双眼视觉功能测量结果进行科学分析，是诊断和处理的基础，有关双眼异常的临床分析方法有多种，各具独特性，各有优缺点。本章将阐述有关分析方法，并结合各种分析方法特点进行应用分析，以其通过该章的学习，建立适合系统的分析概念和分析方法。第一节图形分析法图形分析法将调节和聚散测量结果在x，y轴坐标绘制出，以确定双眼视问题。图形分析法可以应用于大部分双眼功能异常患者，其优点有：1．容易评价调节和辐辏的相互关系；2．各种不同的测量结果之间的相互依赖关系一目了然；3。可以预测检查所得结果之外的测量结果；4．能够发现差错；5．眼镜和棱镜处方常用规则可以比较容易地应用于图形；6．作视轴矫正时，可以提供确定诊断、治疗和预后的指南；7．在病例报告时，一大堆的测量资料可以用形象的图形进行总结；8．可以提供有效的教学辅助方法。但图形分析法也有其缺点：图形系统不能标绘出一些重要的数据，如调节灵活性、融像灵活性、注视视差和单眼估计检影法结果。这样，上文所阐述的多种双眼视异常中的5种不能由图形分析法作鉴别诊断，如调节过度、调节失灵、调节持久不良、垂直融像性聚散障碍和眼运动障碍。图形分析法过于依赖一些准则，如sheard准则和Pevcival准则，对于某些有症状患者，这些准则不能确定合宜的处理方法。图形分析法繁琐费时，虽然大多数眼视光学学生都学会它，但只有少数人在今后的行医中能真正运用它，有经验的临床工作者不绘图也能作出诊断和处理方案。一、图表的结构最早的图表是由I)onders在19世纪中期设计的，目前最常用的图表是经过GlennFry和HemyHofstetter等先驱努力而制成的。如图4．1形所示，x轴表示辐辏需求，单位为棱镜度，下边刻度以远辐辏需求(6m)为O点，表示双眼视轴平行，上边刻度以近辐辏需求(40cm)为0点，远近相差15棱镜度，0点左边为散开，棱镜底朝内(Base．in，BI)，右边为辐辏，棱镜底朝外(Base—out，BO)；y轴表示调节需求，单位为屈光度，左边刻度以远调节需求(6m)为0点，为光学无穷远，右边刻度以近调节需求+2．50D(40cm)与右边刻度之差，即在40cm处加于远矫正处方的球镜度数，以近调节需求(40cm)为0点，下方为正镜附加，上方为负镜附加。图表中的一条斜线为Donder线或“需求线(demandline)”。由于辐辏需求与调节需求几呈线性关系，故需求线几乎是直的，只是在极近处(需求线的上方)才稍有弯曲。在极近处双眼瞳距对辐辏需求的影响较大，故在需求线的上方的主线(人均瞳距64mm)的左右各标出瞳距各为60mm和67mm的需求线。在图表的左上角列出绘制项测量结果的标志：隐斜×、模糊点o、破裂点口、恢复点△。二、测量结果的绘制图形分析所需的测量结果并能在图形上绘制的有如下5项(图4-2)：1．调节幅度，通过左边刻度的调节幅度(例如7．00D)的位置画一条水平线，表示双眼单视清晰区的上限。2．辐辏近点，通过下边刻度的辐辏近点(例如60△)的位置画一条垂直线。3．远(6m)近(40cm)分离性隐斜(例如远1△内隐斜、近4△外隐斜)，以“x”标志在图表上标出远近分离性隐斜，通过远近分离性隐斜的连线为“隐斜线(phorialine)”，其斜率的倒数(△x／△y)就是刺激性计算性Ac／A比(此例为4：1)，隐斜线越平坦表示Ac／A比越高。4．远(6m)近(40cm)BI和BO至模糊、破裂和恢复，以“o”标志模糊点、“口”标志破裂点、“△”标志恢复点(例如远BI：X／9／4，BO：15／20／11；近BI：14／18／9，B0：10／15／6)在图表上标出。通过远近B0模糊点的连线为：BO模糊线，界定在某一调节水平的“正相对辐辏(．PR(：)”，其值等于该线至需求线的水平距离，也就是外隐斜的“正融像性储备辐辏(PFRC)”；该线至隐斜线的水平距离则为“正融像性辐辏(f)FC)”。通过远近BI模糊点的连线为BI模糊线，界定在某一调节水平的“负相对辐辏(NRC)”，其值等于该线至需求线的水平距离，也就是内隐斜的“负融像性储备辐辏(NFRC)”；该线至隐斜线的水平距离则为“负融像性辐辏(PFC)”。BO模糊线、BI模糊线与调节幅度水平线及远距水平线(即下边x轴)所成的平行四边形便是双眼单视清晰区(zoneofclearsinglebinocularvision)，理论上双眼视觉系统均能满足该区内的任何调节需求和辐辏需求，而维持清晰的双眼单视。通过远近BI破裂点的连线(BI破裂线)与通过BI模糊线所界定的区，以及通过远近BO破裂点的连线(BO破裂线)与通过BO模糊线所界定的区，表达双眼视觉系统对该区内的任何调节需求和辐辏需求能双眼单视但不清晰，这表明调节性辐辏扩大了融像范围，在BO侧，调节增加，引起辐辏，在BI侧，调节下降，引起散开，但由于调节的变化超过景深，导致视力模糊。5．加正镜至模糊(NRA)和加负镜至模糊(PRA)，以“o”标志(例如NRA+2．50D，PRA一3．50[))在图表上标出，NRA标于需求线的下方，PRA标于需求线的上方。上述l、2项测量在初检时完成，后3项在双眼视功能测量时完成，通常3、4项分别在6m和40cm进行，5项在40cm进行，但是在任何距离测量都可以，只是x轴和y轴的0点要与该距离测量相对应。各项测量值高度相关，隐斜线、模糊线和破裂线近乎为一条直线，在顶部可能有一段稍微弯曲，模糊线应该与隐斜线平行，ZCSBV应该接近平行四边形。若个别检测结果与预计的图形偏离太大，则怀疑是否有错误。三、双眼视异常的图形分析第二章中所述的15类双眼视异常有10类双眼视异常可应用图形分析法(图4-3)，前8类须分析隐斜线：1-辐辏不足看远正位，看近外隐斜，低Ac／A比(图3中1)。2．辐辏不足看远外隐斜，看近更高度外隐斜，低Ac／A比(图3中2)。3．散开不足看远内隐斜，看近正位或不显著隐斜，低Ac／A比(图3中3)。4．辐辏过度看远正位，看近高度内隐斜，高Ac／A比(图3中4)。5．辐辏过度看远内隐斜，看近更高度内隐斜，高Ac／A比(图3中5)。6．散开过度看远外隐斜，看近正位或不显著隐斜，高Ac／A比(图3中6)。7．单纯性外隐斜看远和看近均外隐斜，两者基本相等，正常Ac／A比(图3中7)。8．单纯性内隐斜看远和看近均内隐斜，两者基本相等，正常Ac／A比(图3中8)。9．融像性聚散降低正常AC／A比，看远和看近均正位，或看远和看近有低度内或外隐斜，主要障碍不在于隐斜，而在于融像性聚散幅度降低(图3-9)。10．调节不足调节幅度线即双眼单视清晰区的上限低(图3中10)。四、调节滞后和近感知辐辏的图形表现调节滞后：临床上由于焦深的原因，获得清晰视觉的调节反应并非精确到等于调节刺激，通常，调节反应趋向少于调节刺激，这就成为“调节滞后”。临床上根据测量距离和测试镜片得知调节刺激，我们通常不测量调节反应，因此所得出的AC／A比实际上为调节性辐辏量与相应调节刺激改变量的比率(称为“刺激性ACA比率)，与根据调节反应(用客观验光仪或检影镜测量确定)得知的真实的反应性AC／A比相比，有所差异。如果在较高调节刺激的情况下有较大的调节滞后，则刺激性AC／A比率的计算值将会比真实的要低，可能误认为“假性辐辏不足”。如图4．4所示，隐斜线的斜率比BI和BO较陡(说明AC／A比较低)。近感知辐辏：近感知辐辏是由于感知视标在近处而发生的辐辏，导致各项测量结果向BI方偏大，图形表现向右移，距离越近越明显。由于近感知辐辏对B0产生的影响最大，对BI几乎无影响，而对隐斜的影响居中，所以，近感知辐辏大时的图形表现为ZCSBV呈扇形(图4_5)。五、S}~eard准则和Percival准则的图形表达1．Sheard准则评价水平位均衡与否有许多方法，最常用的是Sheard准则，其要求融像储备至5-'J_立为隐斜量的两倍，所以，外隐斜量至少应有其两倍或以上的正融像储备辐辏，内隐斜量至少应有其两倍或以上的负融像储备辐辏，用数学方式来表达，即R≥=2．00D，这里R表示储备量，D代表隐斜量。Sheard准则的图形表达如图4．6所示，在需求线的左边作一线，其量值等于一1／2BO模糊线，若外隐斜线在该线之右，则符合Sheard氏准则(见图4-6．1)，若外隐斜线在该线之左，则不符合Sheard准则(见图4—6．3)，若外隐斜线跨越该线，则部分符合Sheard准则而另一部分不符合(见图4．6．2)；同样，在需求线的右边作一线，其量值等于一l／2BI模糊线，若内隐斜线在该线之左，则符合Sheard准则(见图4—6．4)，若外隐斜线在该线之右，则不符合Sheard氏准则(见图4—6．6)，若外隐斜线跨越该线，则部分符合Sheard准则而另一部分不符合(见图4—6．5)。为了确定在某特定检测距离所需的棱镜恰能符合Sheard准则，有三种方法：(1)调整棱镜量至R=2．OOD；(2)观测图形而获得；(3)应用公式P=2／3D一1／3R。这里P表示所需的棱镜(在此公式中无论内隐斜或外隐斜D总是正值；无论外隐斜时应用PRC或内隐斜时应用NRC，R也总是正值)；当P为零或负值时，说明不用棱镜已经符合Sheard准则；如果P为正值，说明需要该棱镜值以符合Sheard准则，外隐斜采用BI，内隐斜采用BO。除了使用棱镜矫正外，还可以通过改变原处方的球性度数达到符合SheaM准则，远距主觉I验光的球镜度数必要改变的量是通过公式s=P／A获得，这里s表示球性度数改变量，A代表IAC／A比，P代表上述公式中算出来所需的棱镜度。在该公式中如果需要BI棱镜来符合Sheard准则，则P为负值，所算得的球性度数改变值也为负值，表示减少正度数或增加负度数以增加调节，从而增加调节性辐辏，适合外隐斜的矫正；如果需要BO，则P为正值，所算得的球性度数改变值也为正值，表示增加正度数或减少负度数以放松调节，从而减少调节性辐辏，适合内隐斜的矫正。在某一距离符合Sheard准则，而在其他距离不符合准则时，用双光镜片可能有效。对于不符合Sheard准则的外隐斜，可以通过正位视觉训练扩大双眼单视清晰区域(ZCSBV)的右侧范围，而内隐斜的双眼单视清晰区域的左侧需要扩大，只要将隐斜量乘上2，就可以算得增加后所需的储备量。2·1：1规则Sheard准则确实是一个有效的诊断协助方法，特别是对于外隐斜。对内隐斜，Saladin推荐了“1：1规则”，要求BI恢复值至少应同内隐斜一样大。l：1规则的图形表达如图4。7所示，在需求线的左边作一线，其量值等于一BI恢复线，若内隐斜线在该线之左，则符合1：1规则(见图4-7．1)，若内隐斜线在该线之右，则不符合1：l规则(见图4-7.3)，若内隐斜线跨越该线，则部分符合1：1规则而另一部分不符合(见图4-7.2)。符合1：1规则所需的矫正棱镜度的计算公式如下：BO棱镜=(内隐斜一BI恢复值)／2治疗和处理的其他选择方法有：(1)加正镜用于近内隐斜，可用公式计算球镜度数改变；(2)视觉训练增加负融像辐辏使得BI恢复值等于或超过内隐斜的量。3·Percival准则Percival准则是另一个应用于水平位双眼平衡失调的分析准则，Perciva1认为双眼单视清晰区域的右侧和左侧边界与需求线的相对位置很重要。如同Sheard准则一样，Percival准则可能要对不同距离分别进行计算，但Percival准则不同之处就是不考虑隐斜量。Percival准则的图形表达如图4—8所示，将双眼单视清晰区的中间三分之一宽度与调节刺激在零至3D之间的范围确定为舒适区，需求线应通过舒适区，否则就不符合Percival准则，需要棱镜、球镜改变或视觉训练。确定是否符合Percival准则的最简单方便的方法就是观察聚散范围较少的部分(BI或BO)是否至少有聚散较大部分的一半或以上，若有，则符合Percival准则；若无，则不符合。根据Percival准则的棱镜处方，可由棱镜调整法、图表观测法或公式获得，棱镜底的方向朝向ZCSBV水平界限宽度中较宽的一方。采用反复调整法时，将