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遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义世界卫生组织全球开展的孕期和围产保健情况调查结果我国剖宫产率逐年升高，大大超越警戒线!比率远超世卫组织的15%我院30年增加了9倍最高的医院达80%中国剖宫产率高达46.2%遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义对于母亲来说，最神圣的一刻是孕育新生命，但分娩过程是痛苦的……还有多年来对剖宫产认知的许多误区，让许多母亲在这一刻遭遇了诸多危险与痛苦......遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义全球剖宫产现状调查：9个亚洲国家107950孕妇参加，总CS：27.3%，阴道助产率3.2%。中国46.2%（无指征11.7%）明显高于日本（19.8%）和印度的（17.8%）。发生率均上升，我国最为显著，部分地区达80%以上。中国农村的剖宫产率也呈明显上升趋势：针对中国不同地理位置农村产妇的剖宫产状况进行抽样调查，中国农村初产妇的剖宫产率由1991年的1.4%上升到2003年的17%。近年来仍呈上升趋势，2006年以后，部分农村地区剖宫产率达到50%以上。遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义剖宫产率增加引发的问题——产科的挑战掌握剖宫产指征、重视规范化手术操作，剖宫产史妊娠前的评价。CS史：再妊娠重视始于早孕期的保健、疤痕部妊娠的诊断与处理。凶险性前置胎盘、胎盘植入，疾病评估和处理策略遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义子宫下段切口愈合不良与手术时下段形成切口密切相关，择期CS手术，更容易发生CSP：Apoorlydevelopedlowuterinesegmentatthetimeofthecesareandelivery,suchasinbreechpresentation,maypredisposetoincompletehealingofthescarandtoasubsequentimplantationofpregnancyinit.遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义剖宫产切口憇室是剖宫产远期并发症之一，随着剖宫产率的逐年上升，这一并发症时有报道。缺乏理想的统一的诊断和治疗标准。遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义中国孕产妇死亡病因顺位中产后出血仍然占据首位贵州省的情况如何呢？2017年上半年孕产妇死亡65例，直接产科因素41例，其中因产后出血死亡病例20例，占死亡病例的31.73%。2016年遵义市孕产妇死亡率19.63/10万，产后出血死亡率占17.65%，2017年孕产妇死亡率13.86/10万，产后出血死亡率占33.33%。产科工作者任重道远因凶险性前置胎盘导致产后出血的病例增多，危急重症病例增多遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义一、正确识别前置胎盘及分级诊疗二、凶险性前置胎盘的分类三、部分植入病灶切除+子宫动脉结扎+髂内动脉结扎四、子宫动脉栓塞术五、腹主动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘应用中六、经后路子宫全切术遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义子宫血管解剖卵巢动脉子宫动脉阴道动脉阴部内动脉遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义正确识别前置胎盘正确识别凶险性前置胎盘+胎盘植入遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义定义既往剖宫产史此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原手术瘢痕处可伴有胎盘植入。前置胎盘——凶险性前置胎盘——凶险性前置胎盘并胎盘植入遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义病因对于其发病机制尚不明确，目前普遍认为手术后的瘢痕形成过程会导致子宫蜕膜异常的血管生成以及继发的局部低氧状态。这种低氧状态会导致病理性的蜕膜形成以及诱发滋养细胞的异常侵袭，蜕膜发育及滋养细胞侵袭之间平衡失调。遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义孕囊一旦着床于此处，绒毛外滋养细胞更易穿透子宫肌层，子宫与胎盘之间蜕膜层的生理性裂缝线消失，导致一个或多个胎盘小叶紧密粘连于蜕膜的基底层乃至子宫肌层，甚至侵袭至浆膜层，从而可能导致胎盘植入的发生。遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义既往剖宫产史及前置胎盘是胎盘植入发生的独立危险因素。由于近年来剖宫产的增多及国家“二孩”政策的开放，临床凶险性前置胎盘合并胎盘植入产妇随之增多。遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义胎盘植入示意图植入性胎盘穿透性胎盘粘连性胎盘遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义超：经腹彩色多普勒超声产前诊断前置胎盘合并胎盘植入的敏感性为77.3%，特异性为98.4%。磁共振：对于彩色多普勒超声不能做出明确结论的，尤其是胎盘位于子宫后壁者宜采用MＲI检查，如此可提高诊断准确性。B超+磁共振=提高检测阳性率诊断遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义胎盘植入征象MRI征象：子宫局部膨隆,胎盘信号不均匀,胎盘内条带状低信号，异常胎盘血管,子宫肌层局部中断,幕状膀胱,邻近器官直接侵犯MRI敏感性80–85%，特异性65–100%遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义低信号的子宫-胎盘结合面中断遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义胎盘内信号不均：随着孕龄的增加，钙化和栓塞等胎盘老化征象逐渐增多，胎盘逐渐信号不均匀胎盘低信号带：可能为既往出血引起的局部纤维化遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义流空血管影：发生胎盘植入时，胎盘绒毛组织深入子宫基层，血供丰富遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义正常子宫-胎盘结合面消失，并见胎盘结构膨出子宫浆膜层遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义胎盘不均质胎盘向周围膨出，子宫呈梨形改变局部与膀胱分界欠清遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义胎盘组织局部突破子宫浆膜层多发流空血管影遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义胎盘组织局部穿破子宫浆膜层遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义胎盘不均质胎盘于子宫前壁见膨出改变子宫与膀胱分界不清遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义凶险性前置胎盘的分娩风险大出血：平均3000-5000ml，约90%患者中出血超过3000ml。10%患者出血超过10000ml。孕产妇死亡率高达7%以上术野暴露不清，操作困难，脏器损伤新生儿窒息，新生儿贫血，围产儿死亡率高遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义短时间内致命性的大出血，输注大量血制品……失血性休克、严重凝血功能障碍，最后切除子宫……甚至全身多器官功能衰竭，甚至危及生命……远期并发症……新生儿窒息……结局遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义、建立完善的高危孕产妇急救网络2、早识别3、转诊原则4、医院层面-科室层面-个人层面分级诊疗原则遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义早识别诊断分型：减少母儿损伤，降低子宫切除率，保障母婴安全对有剖宫产史者明确胎盘位置有无胎盘植入胎盘植入的类型遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义所有怀疑胎盘植入者，应行MRI，对分型诊断更为直观准确。实际上MRI对宫颈及宫旁的侵犯更有价值。分型的作用有利于采取不同的止血方法有利于术前判断是否保留子宫Ⅲ型多需切除子宫遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义B超+MRI+膀胱镜检查Ⅰ型：后侧壁向前包饶型Ⅱ型：前侧壁向下生长型Ⅲ型：宫颈外口浸润型（另类异位妊娠）遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义膀胱镜检查判断植入程度和类型膀胱粘膜血管怒张膀胱受压变形输尿管开口变形、插管困难无法暴露输尿管开口输尿管上端或肾盂积水遵义市第一人民医院遵从行医之道恪守济世之义子宫内压迫法（如宫腔填纱、宫腔内球囊压迫）、子宫外压迫缝合术（如B-lynch