腹腔镜下胃旁路转流术(1)

腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路转流术ICU科易长红一、概述胃旁路转流术（LRYGB）是在腹壁开0.5-1cm的4个穿刺孔，通过腹腔镜下的切割缝合器械建立50毫升左右的胃小囊，旷置约90%的胃、全部的十二指肠和长约150cm的上段空肠。将胃与远段空肠行端侧吻合，近段空肠于胃肠吻合口下60cm左右行端侧吻合。由于采用了微创技术，术后第一天病人即可以离床活动，3-4天即可进食，第4天可出院，住院时间总计约7天。术后，很多糖尿病病人容易遇到的切口感染等并发症明显下降。近年来腹腔镜下Roux-en-Y胃转流术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）开展广泛，此术式采用腹腔镜技术，具有损伤小，恢复快、围手术期的并发症率低的优点，已逐渐取代了传统的开腹手术，成为最主要的手术方式。我院普通外科也开展了此手术，为广大肥胖患者解除痛苦。二、手术适应症与禁忌症1、适应症（1）.BMI40或BMI35伴有肥胖相关代谢疾病（糖尿病、高血脂、脂肪肝）或心血管伴发病（高血压、冠心病、脑血管意外）或呼吸系统疾病（呼吸睡眠暂停综合征、肥胖性低换气综合征）或骨关节退行性变等；（2）年龄18-70岁；（3）肥胖通过各种非手术治疗方法1年以上无效；（4）排除内分泌原因导致的病理性肥胖；（5）患者对手术危险和并发症能充分理解和接受；（6）无精神病、心理障碍或吸毒和酗酒史；（7）无胃肠道其他疾病。2、禁忌症（1）具有腹腔镜腹部手术禁忌症：腹内严重粘连、腹内严重感染、呼吸循环功能严重受损、不能耐受全麻或气腹、肝肾功能严重损害、重度出血倾向、隔疝等；（2）肥胖少于5年；（3）有较严重的精神病、心理障碍或酒精中毒史；（4）病情复杂，估计手术难以成功，手术风险率大；（5）不愿接受长期饮食习惯的改变。成人的BMI数值体质指数(BMI)=体重(kg)/【身高(m)】体重指数,男性,女性过轻,低于20,低于19适中,20-25,19-24过重,25-30,24-29肥胖,30-35,29-34非常肥胖,高于35,高于34专家指出最理想的体重指数是22)三、LRYGB治疗肥胖原理：Roux-en-Y胃旁路术综合了限制摄入和减少吸收这两种减肥手术的原理，通过残留30ml左右的胃，减少胃容量达到限制食物的摄入；通过制作小肠旁路，旷置部分小肠，进而减少肠道吸收；最终减少食物的摄入和吸收，达到减重目的。四、LRYGB减重疗效：LRYGB是目前欧美最常见的减肥手术之一，过去30年的资料显示90%的肥胖患者其超重体重减少（EWL）≥50%。有文献报道，LRYGB术后1年的EWL发生率达到60%-72%。对比袖状胃切除术和腹腔镜可调节束带胃减容术，LRYGB为疗效最好的方法；LRYGB不仅带来持续而显注的体重减轻，而且对肥胖相关并发症（特别是2型糖尿病）也有很好的疗效，其有效率达90-100%。（广总普外科吴良平主任说，外科手术不仅能减肥，也能减“糖”,目前国内已开展胃转流手术治疗糖尿病1000余例，疗效显著）。五、手术方法1、术前准备：（1）术前患者咨询及心理准备:专门医生负责，从住院前开始耐心解答疑问，纠正片面认识教育患者及家属，指出肥胖病危害，给予支持、监督，减重要求高、愿意接受手术风险性及可能后遗症；（2）预防血栓栓塞：术前可小剂量应用低分子肝素钙；（3）术前应用抗生素；（4）其他同普通胃部手术：清洁腹部并予备皮、禁食、禁饮、清洁灌肠等；2、手术方法（1）患者取平卧位或反Trendelenberg位，术者位于位于患者两腿之间或右侧，第一助手位于患者左侧，于腹壁置6个套管。（2）建立气腹后，用超声刀在胃左动脉第二分支以外分离肝胃韧带，在浆肌层和迷走神经胃后支之间分离胃后壁。分离后用线型切割器于距食管胃交界1cm处将胃底部横行切断，造成一个10-30ml的小胃。（3）提起大网膜和横结肠找到Treitz韧带，将一根50cm长的布带由Trocar（套管）送入腹腔，测量Treitz韧带以下的肠袢及Roux肠袢长度，据美国的经验，40＜BMI＜50的患者Roux肠袢长度为150cm，距Treitz韧带15-50cm处，用线型切割器切断空肠后，在断端远端100-150cm处缝线标记。将圆形吻合器的底钉座中心轴插入并固定于胃管的开放端，由麻醉师将胃管插入胃内。用超声刀在小胃闭合端切开一小口，将胃管拉出并经左上腹套管拉出体外，离断胃管与底钉座，底钉座留在小小胃内。将空肠远端经横结肠系膜造口于横结肠后上提以备与小胃吻合。（4）用超声刀在空肠远端标记处和近端空肠拟吻合处各切一小口，用线型吻合器做侧吻合，取出吻合器后局部用丝线缝合加强，在两个吻合口周围均放置引流管，关闭穿刺孔。将2.5cm环形吻合器由扩大的腹壁切口置入腹腔并由空肠远断端伸入肠管5cm，钉头从肠系膜对侧肠壁穿出，取出钉头，吻合器两端结合完成小胃-空肠吻合；取出吻合器，在150cm标记处用线钉合器行空肠-空肠吻合，肠钳暂时夹闭Roux肠袢，经胃管注入5ml美蓝溶液检查吻合口有无渗漏，如有渗漏则缝合加强。缝合肠系膜裂孔以避免内疝。六、LRYGB手术并发症：1、近期并发症：胃肠吻合口漏、腹腔内出血或胃肠道出血、脾损伤、血管血栓栓塞、切口感染等；2、远期并发症：胃肠吻合口溃疡、胃空肠吻合口狭窄或梗阻、小肠梗阻、腹内疝、胆囊疾病以及维生素（B12、A、D、E）缺乏等。RYGB手术以及术后的死亡率大概在1%，大多由于肺栓塞、脓毒血症引起。七、LRYGB术后护理1、一般护理（按一般腹部手术护理）患者清醒后抬高床头或取半卧位，利于血液循环，并增加肺潮气量，可减轻腹部张力，利于呼吸，使病人舒适。观察胃管引流情况：术后2d拔管，判断有无活动出血拔管前做碘造影，了解束带位置、角度，有无吻合口漏预防伤口感染：注意伤口有无红肿、热、痛等现象，以防感染、发炎的发生，由于伤口较小，伤口感染相当少见，也可适当应用抗生素。2、血糖监测术后禁食期：6－10－14－18－22－2术后进食期：6:00、三餐后2h(10,14,18)、22:00、凌晨2点定时监测、随时调整胰岛素血糖13.9，胰岛素4-6U/h10血糖13.9，胰岛素2-4U/h血糖10，胰岛素2U/h胰岛素持续12h2U/h，停用持续，改为间断皮下或直接停用3、气道护理：保持气道通畅（肥胖患者，颈部脂肪沉积、舌体肥大，易致舌根后坠，导致不同程度的上呼吸道阻塞）完全清醒并排除肌肉松弛的残余才拔管常规放置口咽或鼻咽通气管、纤支镜、气切包等采取头高脚低或半卧位，减轻腹腔内容物对膈肌压迫鼓励有效咳嗽、雾化吸入理想情况，拔管后才离开ICU4、预防血栓：术后早期下床活动、抗血栓压力治疗、着弹力袜5、饮食指导：渐进式饮食：喝水→清流→流质→软质→固体物1d1w2w3~12w12w进食速度细嚼慢咽(≥25下)，每餐时间30min预防肠梗阻、呕吐等。少量多餐每天3顿正餐+2次点心，摄取体积小的食物两餐间或餐后30~45min饮水，进食时不喝水或喝汤日饮水量1500~2000ml↑，预防脱水及便秘术后3个月不宜油腻、浓缩甜食或刺激物(糖、可乐、蛋糕、冰品、咖啡、茶、酒类等)，避免倒综合征八、出院指导1、饮食总原则：少食多餐、定时定餐足量，5-6次/d饮水≥1500ml/日高蛋白、高维生素、富含纤维素，低脂、低糖饮食3月内半流食，半年内逐渐过渡至普食2、药物血糖控制目标：空腹血糖7mmol/L，餐后10mmol/L未达标，药物治疗(罗格列酮、阿卡波糖+睡前长效胰岛素)术后改善胃功能：胃复安、莫沙比利保护胃粘膜、制酸：硫糖铝混悬液、奥美拉唑3活动从事轻度体力劳动，不宜参加重体力劳动作息时间规律，忌熬夜4、其他术后1月、3月复查OGTT、胰岛素释放试验、C-肽释放试验、糖化血红蛋白、血脂、血压、体重、腰腹围术后3个月、6个月、1年定期随访，1年后每年随访1次。肥胖症1BMI28.8kg/m2术后1个月停口服药肥胖症12年，糖尿病半年BMI42kg/m2术后1个月停口服药