他汀在女性心血管疾病一级预防中的作用 新

解放军总医院叶平女性心血管疾病的流行病学概况女性心血管疾病一级预防的必要性他汀在女性心血管病一级预防中的作用他汀在女性心血管病一级预防中的争议与解读女性心血管疾病的流行病学概况在全球范围内，心血管疾病是女性死亡最多的单病种死亡原因(以美国的数据为例，如下表)过去的20多年里，男性心血管疾病的致死率不断降低的同时，女性的病死率却不断上升在美国，从1984年以来，心血管疾病在女性引起更多的死亡。通常女性发生心血管疾病就诊时的表现比男性严重，症状常不典型;相对于男性，女性的糖尿病和高血压的危险程度更高，心力衰竭的表现更严重绝经期的妇女冠心病的病死率高于男性女性不断上升的心血管事件源于绝经后妇女人群的不断扩大，大规模流行病学调查发现雌激素缺乏在女性心血管疾病的发生中是重要的致病因素，绝经后的女性发生心血管疾病的风险明显高于绝经前的女性，而且这一风险与绝经后的年龄增加呈正相关女性心血管疾病的流行病学概况女性心血管疾病一级预防的必要性他汀在女性心血管病一级预防中的作用他汀在女性心血管病一级预防中的争议与解读女性心血管疾病一级预防的必要性绝经后女性等女性冠心病的另一个重要特征是临床症状不明显，胸痛是缺血性心脏病的重要体征，但对于女性患者，胸痛是诊断冠心病较差的预测因素，更多的患者表现为非典型性胸痛，如恶心下颌部或牙痛这势必造成一定程度上的误诊和漏诊，如按典型症状诊断，将遗漏65%冠心病女性有资料显示，女性患者急性心肌梗死的漏诊率达50%而在男性中仅为33%冠心病一级预防的核心内容是对多种危险因素的综合控制鉴于女性冠心病的流行趋势和本身的发病特点依据循证医学证据对绝经后女性，特别是有多种危险因素的人群进行冠心病的一级预防十分必要女性心血管疾病的流行病学概况女性心血管疾病一级预防的必要性他汀在女性心血管病一级预防中的作用他汀在女性心血管病一级预防中的争议与解读他汀用于心血管疾病一级预防的临床试验4项大型临床研究（WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、MEGA和JUPITER研究）均已证实，他汀一级预防能减少心血管事件和死亡。心血管病他汀一级预防的重要试验心血管病他汀一级预防的重要试验他汀一级预防的循证医学证据MEGAWOSCOPAFCAPS/TexCAPSJUPITER用药普伐他汀普伐他汀洛伐他汀瑞舒伐他汀用法用量10-20mg/d40mg/d20mgd若LDL-C＞2.810-20mg则40mg随访时间(年)5.34.95.21.9CHD事件降幅%33313744（CVD）(P值)0.010.0010.0010.0001WOSCOPS受试对象为先前没有心梗但是TC250mg/dL的患者，经过5年观察，普伐他汀显著地降低了试验组的心梗发病率，心血管死亡率和总死亡率以及再血管化率。1WOSCOPS首次证实他汀对于心血管病一级预防有效。J.Shepherd,AtherosclerSuppl8,9(Aug,2007).AFCAPS/TexCAPS(2)AFCAPS/TexCAPS的入选对象为总胆固醇和低密度脂蛋白正常或轻度增高以及高密度脂蛋白降低的受试者。2该试验证实，每天20-40mg的洛伐他汀可以对冠心病的一级预防安全，有效。可以减少首次急性冠脉事件，而并不增加非心血管死亡率以及癌症。3J.R.Downsetal.,AmJCardiol87,1074(May1,2001).MEGA试验MEGA试验的受试对象主要为胆固醇轻度增高(totalcholesterol5.69-6.98mmol/L)，无心血管病史的人群，经过5.3年的随访发现，每日10-20mg的普伐他汀组的冠心病发病率明显降低。4H.Nakamuraetal.,Lancet368,1155(Sep30,2006).女性心脏病的一级预防试验部分结果ALLHAT、AFCAPS、MEGA等试验的全因死亡率各试验的冠心病事件在针对无冠心病胆固醇水平仅轻中度升高的相对低危人群研究(MEGA)中，小剂量他汀使心血管事件风险下降33%［9］;针对LDL-C＜130mg/dl(3．36mmol/L)，C反应蛋白(CRP)＞2mg/L的人群研究(JUPITER)中，他汀使心血管事件相对风险下降44%JUPITERJUPITER受试者包括6801名60岁以上的女性和11001名50岁以上的男性，高敏C反应蛋白在2mg/L以上，低密度脂蛋白小于130mg/dl。在女性受试者，再血管化和不稳定心绞痛显著减少。其它主要终点无显著变化JUPITER证实，瑞舒伐他汀在一级预防方面，女性的心血管事件减少与男性类似。5JUPITAR中他汀对于女性心血管病的一级预防成功的原因一、女性受试者众多，JUPITER有6800名女性受试者，AFCAPS/TexCAPS有997名，MEGA有5356名。足够的样本量JUPITAR中他汀对于女性心血管病的一级预防成功的原因二、JUPITAR的女性受试者年龄在60岁以上（年龄中位数为68岁）。AFCAPS/TexCAPS的女性受试者年龄55-73岁，（年龄中位数62-63岁）。MEGA,的男性和女性受试者的年龄在40-70岁。受试者危险分层高JUPITAR中他汀对于女性心血管病的一级预防成功的原因三、瑞舒伐他汀可以降低低密度脂蛋白达47%，而AFCAPS/TexCAPS降低LDL25%,MEGA降低LDL20%。降脂能力强Shalev在2009年发表的一篇回顾性队列研究证实，无论对于是否有冠心病史的患者，较好地持续使用他汀能减少死亡率。6Shalev,Chodicketal.2009女性心血管疾病的流行病学概况女性心血管疾病一级预防的必要性他汀在女性心血管病一级预防中的作用他汀在女性心血管病一级预防中的争议与解读有关荟萃分析正方MORA将JUPITER试验与其它两个专门进行一级预防的试验进行荟萃分析发现，他汀一级预防能够减少三分之一的心血管事件。5有关荟萃分析正方2010年，RadhikaN等7的关于他汀用于女性心血管病死亡的一级预防的一项荟萃结果显示：他汀对于无冠心病、血脂中度增高的女性，冠心病事件减少22%。但是他汀对于全因死亡没有预防作用。他汀在女性心血管疾病一级预防中的争议Petretta于2010年发表的一篇荟萃分析纳入了8项随机对照试验提示，他汀减少先前无心血管病的男性的冠心病事件，对女性没有类似作用。他汀不减少人群的总死亡率。8他汀在女性心血管疾病一级预防中的争议Ray于2010年发表于内科学文献上的一篇荟萃分析纳入了项随机对照试验提示，他汀对于心血管病高危人群的一级预防未能显著降低全因死亡的风险。9解读：Ray在该荟萃分析中未分析心血管事件及心脏死亡，存在着很大的局限性。小结在实际中，他汀类药物在心血管疾病一级预防中应用，首先要根据患者的心血管疾病危险因素血脂水平决定其是否需长期使用他汀类药物既往证据表明，他汀对此类人群有效，且获益随危险因素增多而增加由此可见，危险分层是决定获益与否的关键而较准确危险分层的界定是关键因此对于具有较多心血管疾病危险因素的女性，应积极地使用他汀类药物Wehopethatasmoresex-specificdatabecomeavailableinmoderatelyhyperlipidemicwomenwithoutprevioushistoryofCHD,overallriskratherthanLDL-Clevelsmaybethedrivingfactorforstatinuse.总结对于他汀用于女性心血管病的一级预防高危要积极低危要谨慎危险分层是关键谢谢！