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背景资料•胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方•发病率-随出生体重而不同：–体重2500~4000g，发生率0.3%–体重4000~4500g，发生率5~7%•其中≥50%发生于正常体重儿肩难产的定义胎头娩出后，胎肩嵌顿在耻骨联合处;胎头到胎体娩出时间间隔≥60秒;或需要用辅助手法协助胎肩娩出。高危因素•妊娠期糖尿病•过期妊娠•巨大胎儿•母体个子矮小•孕期体重增加过多•孕前或孕期体重超重•骨盆经线异常*第一产程延长或先露下降停滞*第二产程延长*阴道手术助产并发症•母亲–软组织损伤–肛门扩约肌损伤–产后出血–子宫破裂–耻骨联合分离•新生儿–臂丛神经瘫痪–锁骨骨折–肱骨骨折–胎儿酸中毒–缺氧性脑损伤预防•不提倡选择性剖宫产•血糖控制•体重控制–孕前及孕期•改变体位或McRoberts位分娩•借助娩头的冲力娩前肩识别•胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）•轻轻牵拉不能娩出•开始HELPERR胎头娩出呈“乌龟症”肩难产口诀HELPERR1叫H:Help--呼救增援2切E:Evalution-判断是否需要加大侧切3屈大腿L:Legs–McRoberts大腿内收，充分外展4压耻上P:Pressure-耻骨上加压5旋肩E:Enter-前收后展或后收前展6出后肩R:Remove-牵出后肩7跪床R:Roll-转为四肢着床位两大腿内收外展L:Legs–McRoberts•效果拉直腰椎与骶椎的突起；增加骨盆的前后径；使胎儿脊柱侧屈；*肩难产可以减少≥40%三、屈大腿耻骨上加压P:Pressure•助手于耻骨上加压；•手的摆法同心肺复苏；•作用力应使前肩内收；•一开始持续用力，但可以间断样；•30-60秒四压耻上•从后方进入到胎儿前肩的后部；•施力于肩胛骨，令肩膀内收，并旋转到斜径上；前肩内收E:Enter五旋肩rubin*操作者另一只手从胎儿前方进入到胎儿后肩处将肩推向耻骨使后肩后展或伸直配合前肩内收象转动螺丝钉一样前肩内收-后肩外展（前收后展）旋转娩出五、旋肩前收后展Woods从后方进入到胎儿的后肩后肩内收-前肩外展反向旋转胎儿后肩内收-前肩后展（后收前展）后收前展反反向旋肩反woods六出后肩*查清后臂的前臂的位置*使肘关节屈曲于胸前*以洗脸式从胸前娩出前肩*不能直接抓手、不能抓胎儿上臂R:Remove七跪床R=RollthePatient•把病人转为“四肢着床”位（安全、快速、有效操作法）准确机理不清•增加骨盆前后径（真结合径）增加1cm，出口矢状径增加2cm•轻轻向下牵拉，转动及重力作用，有利于解除嵌顿，娩出后肩•而后可试行所有阴道内操作最后的几着•人为地将锁骨骨折•Zavanelli手法•松弛肌肉•经腹子宫切开•耻骨联合切开1麻醉、手术人员、松弛子宫2胎头俯屈复位，剖宫产3脐带已夹或剪断不可施行！经腹子宫切开术•有少量病例报告（1998）•全麻+剖宫产•经腹部切口，类似Woods旋转法–医生从耻骨上旋转胎儿肩膀•经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩耻骨联合切开术•主要在发展中国家应用•在耻骨联合上注入局部麻醉药•经皮切入，直达耻骨联合•经阴道将尿道推向一边•用手术刀切断韧带•耻骨联合分离，胎儿娩出小结•常见、急诊•可预测，又难以预测•关键：预计与准备•处理常规•HELPERR口诀（一叫，二切，三屈大腿，四压耻上，五旋肩，六出后肩，七跪床）前展后收反woods“旋”肩Rubinwoods前收后展（叫、切）屈、压出“后”肩趴叫、切、屈、压、旋、后、趴