肩难产案例分析

1例巨大儿肩难产的急救指胎头娩出后，胎头前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出双肩称为肩难产肩难产的定义发病率-随出生体重而不同：体重2500~4000g，发生率0.3%-1%，体重4000~4500g，发生率3%~12%，体重＞4500g为8.4%~14.6%，超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿肩难产的发病率母亲产后出血会阴裂伤生殖道瘘宫颈裂伤产辱感染耻骨联合分离肩难产的并发症新生儿锁骨骨折新生儿窒息臂丛神经损伤肱骨骨折胎死宫内肩难产的并发症肩难产发生的高危因素第一产程活跃期延长第二产程延长伴乌龟征使用胎头吸引器或产钳助产巨大儿既往肩难产史妊娠期糖尿病过期妊娠孕前超重及体重增加过多（BMI＞30）骨盆解剖异常产时产前患者，女，25岁，因停经39+1周，不规则下腹胀痛12小时余要求入院，门诊拟“孕1产0孕39+周LOA待产”于2015.3.25收入院。专科检查：宫高39CM，腹围103CM，胎位LOA，胎心130次/分,NST反应型，阴道检查：骨盆条件可，宫口未开，先露-2.5CM，胎膜未破，宫颈评分5分。入院完善各项检查，无明显异常。结合患者宫高腹围，估计胎儿体重大于4000g，与患者及家属充分沟通，告知相关风险，患者要求阴道试产。病例介绍患者入院后宫缩渐规律，于2016.3.2512：00临产，15：13因宫缩偏弱，行人工破膜术，23：30宫口开全，23：53于会阴侧切下助娩出一女婴，胎头娩出后娩肩困难，值班医生在场，立即呼叫儿科医生到场，同时予屈大腿，按压耻骨联合上缘，一分钟后娩出前肩，后肩顺利娩出，新生儿双上肢活动自如，未及双侧肢体及锁骨明显骨擦感，体重4600g,Apgar评分6＇-10＇／1＇-5＇，立即予清理呼吸道，正压通气，头罩吸氧，考虑新生儿窒息，转儿科治疗进一步治疗，儿科胸片示右侧锁骨骨折，两肺纹理增粗。23：58胎盘胎膜自娩胎盘粗糙，徒手清宫。病例介绍产时出血900ml,立即快速开放2路静脉通道，备血，按摩子宫，予以缩宫素、欣母沛针促子宫收缩，宫缩好转，阴道流血减少，继续监测生命体征，计血量纸准确估计阴道出血量。产后观察2小时，生命体征平稳，子宫收缩好，宫底平脐，观察期间阴道出血50ML，转产休病房。产妇于3月31日康复出院，婴儿于我院新生儿室住院观察两天，双上肢活动自如，嘱出院后门诊定期复查。病例介绍HELPERR口诀肩难产的处理H=Help(callforadditionalassistance)寻求帮助E=Evaluateforepisiotomy评估是否要会阴切开L=Legs(McRobertsManeuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部P=Pressure(suprapubic)耻骨上加压HELPERR口诀肩难产的处理E=Enterthevagina手进入阴道R=Removetheposteriorarm取后臂R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻转病人HELPERR口诀肩难产的处理启动针对肩难产的急救小组适当的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及儿科抢救人员H=Help(callforadditionalassistance)寻求帮助HELPERR口诀肩难产的处理E=Evaluateforepisiotomy评估是否要会阴切开肩难产不是软组织造成的难产会阴切开不是必须的操作考虑为进一步操作，需增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果做出决策HELPERR口诀肩难产的处理McRoberts体位法将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部最有效，一旦诊断肩难产，应及时使用L=Legs(McRobertsManeuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部HELPERR口诀肩难产的处理缩短双侧肩峰径使前肩旋至骨盆斜径助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压操作失败，立即转入阴道操作P=Pressure(suprapubic)耻骨上加压HELPERR口诀肩难产的处理助产者以食指，中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧用右手。E=Enterthevagina手进入阴道HELPERR口诀肩难产的处理握住胎儿后肱骨，保持胎儿手臂肘关节屈曲，使其滑过胸部，先将胎儿后肩及后上肢娩出R=Removetheposteriorarm取后臂HELPERR口诀肩难产的处理把病人转为“四肢着床”位增加骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉，娩出胎儿R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻转病人叫、切、屈、压、旋、后、趴出“后”臂趴反woods前展“旋”肩Rubinwoods（叫、切）屈、压后展前收后收01出现娩肩困难后，助产士立即呼叫值班医生及儿科医生到场02巡回护士帮助产妇一起将髋部屈曲，使大腿压向腹部03值班医生进行耻骨上加压04新生儿顺利娩出后立即对新生儿进行抢救分析患者出现产后出血，立即呼叫帮助。在高年资助产士的指挥下成立急救小组。各成员分工合作，积极配合医生开展有条不紊的抢救工作。心理护理产科处理病情监测抗休克治疗产后出血的急救护理产后注意事项患者提供安静的环境，安置卧位，注意保暖，保证充足的睡眠。遵医嘱给予抗炎补液治疗。严密观察并详细记录患者的意识状态、子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味，观察会因伤口情况及严格会阴护理，保持床单的清洁、平整干燥，经常更换卫生垫。010203鼓励产妇进食营养丰富易消化食物，多进富含铁、蛋白质、维生素食物，注意少食多餐，主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，病情稳定后鼓励下床活动,逐步增加活动量。做好母婴分离后的护理:1.乳房护理：保持乳头清洁，教会患者定时挤奶。2,心理护理：安慰及开导产妇，加强与儿科的联系，让患者及时了解新生儿的健康状况。缓解患者焦虑情绪0405产后注意事项讨论肩难产的发生与胎儿体重密切相关，巨大儿是肩难产的一个主要危险因素，在肩难产病例中有44%~64%的新生儿体重超过4000g。因此产妇入院后应细致地产前检查，精确测量骨盆各径线大小及预测胎儿体重，将巨大儿且第一、第二产程胎头下降缓慢，作为肩难产的预测线号。讨论回顾该病例，患者宫高39CM，腹围103CM，估计胎儿体重大于4000g，存在肩难产风险，相关风险已告知，患者要求阴道试产，考虑患者骨盆条件可，予阴道试产。患者产程进展顺利，第一产程11小时30分，第二产程23分钟，第三产程5分钟，总产程11小时58分。经验教训1.产前估计出巨大儿可能，但胎儿体重估算值与实际值仍然出现较大偏差，产前可结合B超以测量胎儿的双顶径、腹围及股骨长度、孕妇骨盆情况作出综合判断，更加有利于分娩方式的选择。2.评估胎儿体重超过4000g，存在产后出血的高危因素，入产房后及时建立静脉通路。3.发生肩难产后医护对该产妇处理得当，同时需继续加强对肩难产接生的训练。肩难产的预防LOREM02030405加强孕期保健，制定合理饮食计划、运动适当，把孕妇体重控制在正常范围内。糖尿病孕妇应定期进行产检，在医生指导下有效控制血糖水平。入院后耐心细致询问病产史，准确测量内、外骨盆，对胎儿体重进行估计，根据实际情况选择合适的分娩方式。助产士要严密观察产程进展，产程延长尤其是活跃期延长和第二产程延长者，应高度警惕肩难产的发生，及时报告医生尽可能降低肩难产的发生。助产士熟练掌握接产技术，院内定期举办技能培训，制定肩难产应急预案和急救小组。01