肩难产的正确处理

肩难产目的•认识肩难产的高危因素•使用规范操作处理肩难产•应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理背景资料•胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方•发病率-随出生体重而不同：体重2500~4000g，发生率0.3%体重4000~4500g，发生率5~7%•其中≥50%发生于正常体重儿肩膀嵌顿高危因素•肩难产史•妊娠期糖尿病•过期妊娠•巨大儿•母亲身材短小•孕前超重及体重增加过多•骨盆解剖异常•第一产程延长或产程停滞•二程长•第二产程胎头原地拨露•阴道器械助产并发症•母亲软组织损伤肛门扩约肌损伤产后出血子宫破裂耻骨联合分离•新生儿臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤预防•不提倡选择性剖宫产•血糖控制•体重控制孕前及孕期•改变体位或McRoberts位分娩•借助娩头的冲力娩前肩识别•胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）•轻轻牵拉不能娩出•开始HELPERRHELPERRmnemonic•H=Help(callforadditionalassistance)寻求帮助•E=Evaluateforepisiotomy评估是否要会阴切开•L=Legs(McRobertsManeuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部•P=Pressure(suprapubic)耻骨上加压HELPERRmnemonic•E=Enterthevagina手进入阴道•R=Removetheposteriorarm取后臂•R=Rollthepatient(twohandsandknees)翻转病人中文记忆法•会压腿旋转臂，趴H=Help•启动针对肩难产的院内常规•适当的通知方式•增加护士•增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员E=EvaluateforEpisiotomy•肩难产不是软组织造成的难产•考虑为进一步操作，需增加必要的空间•根据临床判断及最初操作效果做出决策L=Legs•McRoberts操作将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部•效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱屈曲•减少≥40%肩难产P=Pressure•助手在耻骨上加压手的放法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力，但可以震动样进行30~60秒钟McRoberts操作与耻骨上加压E=Enter•Rubin操作法从后方进入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上继续Mcroberts操作E=Enter(II)•Woods旋转操作从前方进入到后肩的前部向耻骨轻轻旋转肩向耻骨结合Rubin操作接生者两手各作用于前及后肩协同旋转E=Enter(III)•反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部与Rubin或Woods旋转法反向旋转胎当以前用的手法失败时，或许此法可获成功Rubin法反向Wood’s旋转R=RemovetheArm•顺着后臂往下达到肘部通常在胎儿胸前•在肘部使手臂弯曲•使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出会导致骨折R=RollthePatient•把病人转为“四肢着床”位•增加骨盆前后径•转动及重力作用有利于解除嵌顿•轻轻向下牵拉，娩出后肩R=RollthePatient在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作最后的几着•人为地将锁骨骨折•Zavanelli手法•松弛肌肉•经腹子宫切开•耻骨联合切开Zavanelli操作•胎头复位后紧急剖宫产•令胎头俯屈，复位•需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物•如果脐带已钳夹或剪断不可施行Zavanelli操作还纳入腹内子宫松弛剂使用有益需要即刻剖宫产经腹子宫切开术•有少量病例报告（1998）•全麻+剖宫产•经腹部切口，类似Woods旋转法医生从耻骨上旋转胎儿肩膀•经腹解脱肩嵌顿后从阴道分娩耻骨联合切开术•主要在发展中国家应用•在耻骨联合上注入局部麻醉药•经皮切入，直达耻骨联合•经阴道将尿道推向一边•用手术刀切断韧带•耻骨联合分离，胎儿娩出小结•肩难产是常见的危及生命的急诊•高危因素有益于预测，但难以预测•预计与准备是成功处理的关键•提倡制订本机构处理常规•HELPERR提供了处理途径ALSO课程网址•中文•英文