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掌握毛果芸香碱对眼的作用及临床应用熟悉它的不良反应第一节胆碱受体激动药一、M、N受体激动药胆碱酯类：乙酰胆碱、卡巴胆碱二、M受体激动药生物碱类：毛果芸香碱、毒蕈碱三、N受体激动药烟碱1.M样作用⑴心血管系统(M2,M3)①扩张血管激动血管内皮细胞M3受体，NO释放↑②心脏抑制负性肌力、负性传导、负性频率乙酰胆碱（acetylcholine,Ach)【药理作用】1.M样作用⑵平滑肌：胃肠道、泌尿道、支气管平滑肌收缩⑶眼：瞳孔括约肌收缩（缩瞳）睫状肌收缩（调节痉挛）⑷腺体分泌增加乙酰胆碱【药理作用】2.N样作用（剂量稍大）⑴激动神经节N1胆碱受体副交感神经节后纤维兴奋交感神经节后纤维兴奋⑵激动肾上腺髓质N1受体：AD释放↑⑶激动神经肌肉接头N2受体：骨骼肌收缩3.中枢作用：大剂量兴奋中枢M、N受体乙酰胆碱乙酰胆碱二、M受体激动药——生物碱类毛果芸香碱（pilocarpine)【药理作用】1.眼：缩瞳、降低眼内压、调节痉挛2.腺体:腺体分泌增加3.平滑肌胃肠道/支气管/子宫/膀胱/胆道平滑肌收缩4.心血管系统静脉注射使心率和血压短暂下降眼部结构瞳孔括约肌：环状肌，存在M受体收缩时：瞳孔缩小瞳孔开大肌：辐射肌，存在a受体收缩时：瞳孔放大虹膜睫状肌睫状肌：环状肌，存在M受体收缩时：向瞳孔方向收缩，悬韧带松弛，晶状体变凸睫状肌：辐射肌，存在a受体收缩时：向瞳孔反向收缩，悬韧带牵拉，晶状体变扁平（1）缩瞳毛果芸香碱（2）降低眼内压毛果芸香碱的缩瞳作用，使虹膜向中心拉动，虹膜根部变薄，前房角的间隙扩大，房水易于经过小梁网（滤帘）进入巩膜静脉窦，使眼内压下降。（3）调节痉挛毛菓芸香碱对眼睛的调节【临床应用】1.治疗青光眼闭角型青光眼效果好开角型青光眼效果较差特点：①渗透性好、刺激性小②作用快、温和、短暂2.虹膜炎与扩瞳药交替使用，防止虹膜与晶状体粘连3.其他：口腔粘膜干燥症毛果芸香碱毛果芸香碱【不良反应】剂量过大或口服给药出现M受体过度兴奋的症状可用阿托品对抗。注意：滴眼时压迫内眦毛果芸香碱毛果芸香碱1.直接激动M受体的药物是（）A新斯的明B毒扁豆碱C吡斯的明D毛果芸香碱E以上都不是2.治疗青光眼最好选用（）A乙酰胆碱B毛果芸香碱C新斯的明D氯贝胆碱E以上都不是掌握新期的明作用机制，临床应用了解毒扁豆碱作用特点乙酰胆碱的水解1.易逆性抗胆碱酯酶药（新斯的明毒扁豆碱）2.难逆性抗胆碱酯酶药（有机磷酸酯类）+胆碱酯酶复合物水解较慢+胆碱酯酶复合物极难水解【药动学特点】季铵类人工合成品，脂溶性低；口服生物利用度低；不易通过血脑屏障，对中枢作用小；不易通过角膜进入前房，对眼的作用弱裂解【药理作用】对眼、腺体、心血管、支气管平滑肌作用弱对胃肠道平滑肌和膀胱逼尿肌，心脏作用较强兴奋骨骼肌作用最强机制：①抑制胆碱酯酶②直接兴奋N2受体③促进运动神经末梢释放ACh【临床用途】重症肌无力：首选术后腹气胀和尿潴留阵发性室上性心动过速解救阿托品中毒【不良反应】选择性较高，副作用小，常见不良反应有上腹部不适、腹痛、腹泻等。过量可致“胆碱能危象”，肌无力症状加重，M样作用可用阿托品对抗。【禁忌症】机械性肠梗阻、尿路梗阻、支气管哮喘水溶液不稳定，易氧化，氧化产物刺激性大叔胺类，脂溶性高，易通过粘膜吸收和BBBCNS：小剂量兴奋，大剂量抑制治疗青光眼：缩瞳、降眼内压，调节痉挛被血液中假性胆碱酯酶水解不良反应：头痛、视物不清大剂量吸收中毒，引起呼吸肌麻痹滴眼时应压迫内眦，避免药液吸收引起中毒毒扁豆碱(physostigmine，依色林)毛果芸香碱毒扁豆碱作用机制激动M受体直接作用抑制AchE间接作用作用强度起效慢维持时间短起效快、作用强维持时间长刺激性刺激性小溶液稳定刺激性大水溶液不稳定分类医用类：丙氟磷、乙硫磷农药类a.剧毒类：内吸磷、对硫磷b.强毒类：敌敌畏c.低毒类：马拉硫磷、敌百虫、乐果战争毒剂类：沙林、塔崩、梭曼有机磷酸脂类（organophosphates）1995年3月20日，日本首都东京市区3条地铁电车内发生“沙林”毒气事件。WHO认为杀虫剂中毒成为全球性问题。职业中毒多数经皮肤、气道进入。有机磷酸酯+胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶（难水解）nmin~nhr单烷氧基磷酰化胆碱酯酶（不能水解，老化酶）中毒机理中毒机理一旦中毒，须迅速抢救一旦中毒，须迅速抢救急性中毒症状1.M样症状（轻度中毒）⑴心血管系统：心率减慢，血压下降⑵胃肠道：厌食、恶心、呕吐、腹痛和腹泻⑶呼吸系统：胸部“紧迫感”和带哮鸣音的呼吸⑷泌尿系统：小便失禁⑸眼：瞳孔缩小、眼痛、视物模糊⑹腺体：流涎、出汗；重者口吐白沫，大汗淋漓2.N样症状（中度中毒）⑴N1受体兴奋：激动交感和副交感神经节胃肠道、膀胱、腺体、眼，同M样作用心血管：血压升高⑵N2受体兴奋：肌束颤动→抽搐→肌无力→瘫痪→呼吸肌麻痹→死亡3.中枢症状（重度中毒）抑制脑内胆碱酯酶，使脑内ACh含量增高表现：先兴奋后抑制急性中毒症状多发生于长期接触农药的人员，血中胆碱酯酶活性持续明显下降，出现头痛、乏力、失眠等神经衰弱症状。主要是加强预防、采取对症治疗。慢性中毒基础上，一次稍大剂量吸收，也可能引起急性毒性发作。中毒致死的主要原因是呼吸道阻塞、肺水肿和呼吸肌麻痹等。死亡在中毒后5min～24h内。中毒死亡【中毒解救】1.一般处理①脱离接触；②人工呼吸、给氧；③治疗休克敌百虫忌碱性溶液洗胃（→敌敌畏）对硫磷忌高锰酸钾洗胃（氧化→对氧磷）眼部染毒者：2%碳酸氢钠或0.9%盐水冲洗。2.及早、足量、反复注射阿托品（阿托品化）3.胆碱酯酶复活药：中、重度中毒者有机磷酸酯类中毒的诊断与防治能使失活的AChE恢复活性的药物。常用药物：碘解磷定（pralidoximeiodide)氯解磷定（pralidoximechloride）1.复活AChE对已老化的单烷氧基磷酰化胆碱酯酶无效对毒扁豆碱及新斯的明过量中毒无效，并加重中毒2.结合有机磷酸酯生成无毒的磷酰化氯解磷定，阻止有机磷酸酯类与AChE继续结合①对高毒性内吸磷、马拉硫磷、对硫磷疗效好，对低毒性敌百虫、敌敌畏，乐果疗效差；②对中毒早期效果好，对慢性中毒无效；③能迅速解除N样作用，消除肌肉震颤，对M样效果差；④及早、足量、持续使用，与阿托品合用及时控制中毒症状1.乙酰胆碱作用于哪一受体Aα1受体Bα2受体Cβ1受体Dβ2受体E.M受体2.毛果芸香碱是A.M、N胆碱受体激动剂B.选择性M胆碱受体激动剂C.选择性N胆碱受体激动剂D.选择性M胆碱受体拮抗剂E.选择性N胆碱受体拮抗剂3.仅作用于M胆碱受体，可用于治疗青光眼的药物是A乙酰胆碱B卡巴胆碱C毛果芸香碱D毒扁豆碱E烟碱4.毛果芸香碱对视力的影响是A调节痉挛，视近物、远物都清晰B调节痉挛，视近物清晰，视远物模糊C调节麻痹，视近物、远物都清晰D调节痉挛，视近物、远物都模糊E调节麻痹，视近物清晰，视远物模糊5.新斯的明的主要作用机制A增加神经递质释放B可逆性抑制胆碱酯酶C不可逆抑制胆碱酯酶D直接兴奋M胆碱受体E直接兴奋N胆碱受体6.新斯的明最强的作用是A增加腺体分泌B兴奋膀胱平滑肌C缩小瞳孔D兴奋骨骼肌E兴奋胃肠道平滑肌7.碘解磷定治疗有机磷酸酯中毒的主要机制A与结合在胆碱酯酶上的磷酸基结合成复合物后脱掉B与胆碱酯酶结合，保护其不与有机磷酸酯抑制C与胆碱受体结合，使其不受有机磷酸酯抑制D与游离有机磷酸酯结合，促进其排泄E与乙酰胆碱结合，阻止其过度作用敌百虫口服中毒时，那一项处理是错误的A生理盐水洗胃B碳酸氢钠溶液洗胃C高锰酸钾溶液洗胃D硫酸镁导泻E及早使用阿托品急性有机磷中毒患者出现呼吸困难，口唇青紫，呼吸道分泌增多，应立即静注A碘解磷定B哌替啶C阿托品D氨茶碱E呋塞米1.新斯的明用于A有机磷中毒B手术后腹气胀C阵发性室上性心动过速D支气管哮喘E重症肌无力2.通过胆碱酯酶而发挥作用的A乙酰胆碱B琥珀胆碱C新斯的明D毛果芸香碱E卡巴胆碱3.能直接激动胆碱受体的药物A新斯的明B解磷定C阿托品D毛果芸香碱E烟碱下列哪些属于M受体激动的效应A.心率减慢B支气管平滑肌收缩C胃肠道平滑肌收缩D血压急剧下降E递质释放减少β受体激动时可产生下列哪些效应A心率加快B血管收缩C支气管平滑肌收缩D瞳孔缩小E糖原降解7.N2胆碱受体存在于（）A神经节细胞B心肌细胞C胃肠道平滑肌细胞D支气管平滑肌细胞E骨骼肌血管8.β2受体主要存在于（）A心肌B脂肪细胞C支气管平滑肌D肾小球旁系细胞E皮肤、黏膜血管9．N1受体位于（）A血管平滑肌细胞B骨骼肌运动终板C瞳孔D汗腺E神经节细胞10.α1激动时，可引起A血管收缩B心跳加快C递质释放D骨骼肌收缩E糖原合成能与胆碱受体结合，不产生或极少产生拟胆碱作用，却能妨碍Ach或胆碱受体激动药与胆碱受体的结合，从而拮抗拟胆碱作用。按受体选择性分类：M受体阻断药N受体阻断药按用途分类：平滑肌解痉药神经节阻断药骨骼肌松弛药M胆碱受体阻断药（平滑肌解痉药）托品类生物碱：阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱阿托品合成代用品：合成扩瞳药、合成解痉药N胆碱受体阻断药N1体阻断药（神经节阻断药）N2受体阻断药（骨骼肌松弛药）（一）托品类生物碱---【来源与化学】颠茄，红水茄，刺茄洋金花，白花曼陀罗唐古特莨菪莨菪曼陀罗曼陀罗花语紫色曼陀罗——恐怖。蓝色曼陀罗——诈情，骗爱。红色曼陀罗——曼珠沙华，又称彼岸花。一般认为是生长在三途河边的接引之花。花香传说有魔力，能唤起生前的记忆。粉色曼陀罗——适意。绿色曼陀罗——生生不息的希望。金色曼陀罗——敬爱，天生的幸运儿，有着不止息的幸福。白色曼陀罗——情花，如用酒吞服，会使人发笑，有麻醉作用。是天上开的花，白色而柔软，见此花者，恶自去除黑色曼陀罗——不可预知的黑暗、死亡和颠沛流离的爱。无间的爱和复仇，凡间的无爱与无仇，被伤害的坚韧创痍的心灵，生的不归之路。。【作用机制】竞争性阻断M胆碱受体【特点】1.内在活性小，竞争性拮抗ACh或拟胆碱药与受体结合2.对M受体选择性高，对受体亚型选择性低3.对外源性胆碱酯类拮抗作用强4.大剂量对NN-R、a1-R也有阻断作用【体内过程】吸收：口服吸收迅速，1h达Cmax，作用维持3-4h，t1/22-4h，眼部的作用维持时间长分布：吸收后迅速分布到全身组织，能通过血脑屏障和胎盘屏障消除：肝脏转化，肾脏排泄阿托品阿托品1.腺体作用0.3-0.5mg：抑制唾液腺和汗腺0.5-1mg：泪腺、呼吸道腺体分泌减少1-2mg：抑制胃液分泌2.平滑肌：胃肠平滑肌膀胱逼尿肌胆道括约肌、输尿管、支气管平滑肌子宫平滑肌阿托品阿托品4.眼睛：扩瞳、升高眼内压、调节麻痹阿托品阿托品4.心脏：⑴心率：治疗量：心率轻度减慢较大剂量：心率加快5.血管和血压：治疗量：无明显影响大剂量：扩张外周及内脏血管，解除微小血管痉挛，改善微循环6.中枢神经系统大剂量：兴奋→抑制，昏迷、呼吸麻痹死亡阿托品阿托品阿托品阿托品1.缓解各种内脏绞痛：胃肠痉挛、膀胱刺激症状、小儿遗尿症，胆绞痛和肾绞痛与阿片镇痛药合用2.眼科应用：①虹膜睫状体炎：需配合缩瞳药②检查眼底③验光配镜：儿童验光时仍用3.全身麻醉前给药4.抗心律失常:缓慢型心律失常5.抗休克：爆发性流脑，中毒性菌痢和中毒性肺炎6.解救有机磷酸酯类中毒阿托品阿托品六大作用、六大应用1.副作用：口干、便秘、视力模糊、心悸、瞳孔扩大、皮肤潮红，停药后可逐渐恢复2.毒性反应：较大剂量上述症状加重，中枢兴奋，高热、呼吸加快、烦躁不安、谵妄、幻觉、惊厥严重中毒：昏迷、呼吸麻痹致死中毒剂量：成人5-10mg最低致死量：成人80-130mg，儿童约10mg阿托品阿托品⑴洗胃、导泻：防止进一步吸收⑵静脉注射拟胆碱药对抗外周作用：毒扁豆碱、新斯的明（反复用）⑶对抗中枢兴奋症状：镇静药或抗惊厥药⑷人工呼吸及物理降温（酒精擦浴降温）【禁忌症】青光眼、前列腺肥大、麻痹性肠梗阻