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肺血栓栓塞症定义：是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。概述•国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。也有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切的流行病学资料，但阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11％），占风心病尸检的29％，心肌病的26％，肺心病的19％，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。症状-体征•肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80％以上。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎症所致，突然发生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆体征•常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40％患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。症状-心电图•肺栓塞时心电图随着栓塞肺动脉管径的大小和累及范围不同而不同。轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。症状-胸部X线•常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。主要表现为区域性肺血管纹理纤细、心脏扩大、肺动脉高压、胸腔积液、间质水肿、肺不张、肺浸润性改变、半侧膈升高。症状-超声心动图•经食管超声心动图对大块PE病例有92％的敏感性和接近100％特异性，但有三分之一一般的肺栓塞患者表现为正常。异常表现为右心室扩大，肺动脉高压、下口静脉扩张、室间隔向左心室移位。但是，超声心动图对深静脉血栓的诊断有较大价值。症状-肺通气/灌注（V/Q）显象•肺通气/灌注扫描显示没有灌注缺损，可以排出肺栓塞。正常的通气下一段或一段以上或更大的肺灌注缺损，或在真长的通气下两个或更大亚段灌注缺损，高度提示肺栓塞的存在症状-肺血管造影•它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。病因-血栓•血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高病因-心脏病•心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。病因-肿瘤•肿瘤在我国为第二位原因，占35％，远较国外6％为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。病因-妊娠分娩•妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症病因-其他•其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。病理1.50~90%来源于下肢深静脉2.多部位多见3.栓子多发阻塞导致机械阻塞,肺动脉高压,肺心病4.神经体液导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压诊断1.有存在肺栓塞的易发因素的患者,尤其是有下肢静脉血栓表现者,又以下临床表现者应疑为PE（1）突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病解释的（2）突发性呼吸困难，胸痛，咯血等肺栓塞三联征（3）不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、晕厥、或心律失调（4）基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性诊断2.对可疑的病人应作进一步检查如上述3.需要与急性心肌梗死、急性左心衰、支气管哮喘、气胸、主动脉瘤等疾病鉴别鉴别诊断1.冠心病2.肺炎3.原发性肺动脉高压4.主动脉夹层5.胸腔积液6.晕厥7.休克临床分型1.急性肺血栓栓塞症(1).大面积PET:休克、低血压(2).非大面积PET2.慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压(1)肺动脉高压(2)肺心病治疗措施•一、急救措施•l.一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。•2.纠正急性右心衰竭（多巴胺等）•3.防治休克。•4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。•治疗措施•二、溶栓治疗•1、溶栓指征：大面积PTE在2周内•2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血•3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。护理要点-心理护理•肺栓塞多为发病较急，病情危重，伴有严重胸痛，呼吸困难及对环境陌生，病人容易产生焦虑、恐惧，应主动关心、体贴病人，加强沟通，及时告知治疗目的及意义、治疗后积极信息，增强战胜疾病的信心，主动配合治疗，促进疾病早日康复，但有部分轻症无临床症状病人及家属对肺栓塞的严重性缺乏足够认识，常常麻痹大意，疏忽治疗，造成严重后果。护理要点-休息指导•病人休息的房间应该舒适、安静，空气新鲜，注意保暖，防止上呼吸道感染，加重病情。急性期2周～3周应有效制动，绝对卧床休息并限制探视，尽量减少搬动和机体活动，病人一切生活由护士协助，包括饮食、洗漱、大小便、床上翻身均应在床上，保持大便通畅，避免用力及下肢过度屈曲防止血栓脱落，再发生肺栓塞。护理要点-饮食指导•指导病人进食清淡、易消化、富含维生素、高纤维素、低脂饮食，少食生、硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜，引起消化道出血。保证疾病恢复期的营养，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等食物，避免食用含丰富维生素K的食物，如菠菜、甘蓝、肝等食物，特别是在华法林治疗期间，因维生素K摄入增加可减少华法林的作用，华法林作用是抑制K依赖性凝集因子的合成而引起。护理要点-溶栓、抗凝治疗期间的指导•①溶栓、抗凝是治疗肺栓塞主要手段，出血是溶栓、抗凝治疗最常见、最严重的并发症，告知病人及家属治疗期间的注意事项，指导及时发现出血倾向，及时报告，如大小便的颜色、有无皮下、牙龈、鼻腔出血，避免自伤性出血，指导病人用软毛牙刷刷牙，禁止揉鼻，避免用力排便。②告知用药前、中、后检查血常规、出凝血时间以及凝血功能的目的和意义，并行心电监护，观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，定期复查动脉血气及心电图，注意胸痛有无减轻，如胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的病人，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响病人的呼吸运动，持续氧气吸入2L/min～4L/min，观察呼吸困难有无缓解。③溶栓、抗凝治疗的病人应避免反复穿刺抽血，既增加病人痛苦又增加局部出血的并发症，可皮下留置管针，以便给药及反复采血检测，这样可避免病人痛苦和出血，腹部皮下注射速碧林注意吸气时注射，可减轻阻力，防止皮下出血，注射后压迫5min～10min，并尽量避免肌肉注射。护理要点-溶栓治疗后的指导•①心理护理：溶栓后病人临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时病人应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。②有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。另外，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。③做好皮肤护理：急性肺栓塞溶栓后，卧床时间较长，要注意病人皮肤保护，如床垫的软硬度要适中，保持皮肤干燥、床单平整。在护士的协助下，每2h～3h翻身1次。避免局部皮肤长期受压、破损。④预防感染：保持室内空气新鲜、流通、消毒液擦地，每日2次，严格执行无菌操作，特别是进行静脉穿刺时，避免发生静脉护理要点-出院指导•病人出院后要做到：①定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用；②自我观察出血现象及注意早期出血症状，注意饮食，不可服用影响药物，如非甾体类抗炎药、激素、强心剂等〔3〕；③按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单；④平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发；⑤病情有变化时及时就医；⑥改变不良生活方式，如戒烟、禁酒，保持乐观情绪；⑦积极治疗诱发疾病：慢性心肺疾病（如风湿性心脏病、心肌病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺源性心脏病）、下肢静脉病变（炎症、静脉曲张）、骨折等诱发病因。小结•通过对肺栓塞知识学习巩固，提高了自身的业务水平，能够更好的为病人提供科学、有效的健康教育，使病人正确认识肺栓塞，更好地配合治疗和护理，有效地帮助病人预防并发症，延缓了肺栓塞的发展，避免医护患纠纷。谢谢