44脑梗塞护理查房

脑梗塞护理查房老师：黄丽学生：张丽、陈红脑梗塞的定义：脑梗塞：又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。脑梗塞的症状体征：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。脑梗塞临床类型：(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。(3)缓慢进展型脑梗死：起病2周内症状仍在进展。(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。二、脑梗塞的分型»1、全前循环梗死(TACI)»2、部分前循环梗死(PACI)»3、后循环梗死(POCI)»4、腔隙性脑梗死(LACI)(前循环是颈内动脉供血区包括大脑中和大脑前动脉；后循环则为椎基动脉供血区)其他辅助检查脑CT扫描：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4～6h观察到。③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h内可出现。其他辅助检查脑MRI检查：能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。DSA、MRA、经颅多普勒超声检查：此3项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因病例介绍患者刘井良，男，73岁，患者2年余前因情绪激动突发头晕，四肢乏力，站立不稳，当时由120急诊送入中山三院，急诊查CT提示“双侧小脑梗塞”，经脱水、降压、改善循环等保守治疗，病情恢复良好。2014年11月无明显诱因再次出现四肢乏力、意识不清，在中山三院经对症治疗患者意识转清、生命体征平稳出院。为进一步康复治疗，门诊拟“脑梗死后遗症”收住院。患者自发病以来精神欠佳，反应迟钝，时有咳嗽咳痰，痰难以咳出，置管进食，留置导尿。既往史：发病时诊断为高血压病，现服用降压药物，血压控制可，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。T:36.3℃脉搏：84次/分呼吸：21次/分血压：137/79mmHg病例介绍辅助检查：2014-7-20在中山三院查头颅CT示：双侧小脑梗死。2014-11-14中山三院查头颅MRI示：1、右侧颞叶出血灶；2、双侧脑萎缩；3、小脑软化灶。2015-1-15广州华侨医院查头颅MRI示：1、右侧额颞叶梗死灶；2、双侧基底节、脑干多发腔腔隙性梗死灶。3、脑白质变性；4、脑萎缩。2015-12-26科室抽血检查示：钠128mmol/L，氯89.6mmol/L，渗透压273.36MoSM/L,肾小球滤过率56.84ml/min,C-反应蛋白测定39mg/L，白细胞12.2×10^9/L,血红蛋白112g/L，红细胞压积0.34，淋巴细胞百分率9.5%，中性粒细胞百分率73.9%，嗜酸性粒细胞百分率10%，中性粒细胞计数8.97×10^9/L，嗜酸细胞计数1.21×10^9/L，单核细胞数0.78×10^9/L，红细胞分布宽度变异系数15.1%，血小板分布宽度9.5fL，血小板比积0.29。护理问题护理问题1.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床等有关2.躯体运动障碍3、吞咽功能障碍4、语言沟通障碍5、有感染的危险：与长期使用尿管有关6.营养失调：低于机体需要7.知识缺乏：缺乏脑梗塞的相关知识8.焦虑：与术后出血等有关护理措施护理措施一、皮肤完整性受损1、保持适宜的温湿度，为患者提供适宜的环境2、评估病人的皮肤状况（如发红、破损等）及营养状况。3、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。4、保持皮肤清洁干燥：对易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。2.骨突处还可涂凡士林软膏（皮肤破损则不可涂抹。）5、避免局部长期受压：1-2小时翻身一次。骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。护理措施二、躯体活动障碍1、保持病人舒适体位。2、做好生活护理。3、躁动、意识障碍病人根据情况可使用床栏、。4、保持肢体功能位置并行肢体按摩每天3次。5、补充足够的水分多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。护理措施人体活动功能水平分级0级：完全独立1级：需要使用设备或器材进行帮助。2级：需要他人的帮助、监护和指导3级：需要他人及设备、器材的帮助4级：完全依赖，不能参加活动。护理措施三、吞咽功能障碍1、观察患者的神志及进食情况，认真观察患者的神志变化、吞咽动作时是否有呛咳，呛咳严重者应予保留胃管，鼻饲流质饮食。2、摄食前训练，对咽部冷刺激与空吞咽困难者，用棉棒蘸冰水放在前腭部，左右交替摩擦5～8下，而后嘱患者作空吞咽动作，使吞咽功能得到强化;加强口腔肌群的运动训练。护理措施四、语言沟通障碍1、建立非语言的沟通，可以用纸笔或者动作手势等来跟患者进行沟通，并且鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法。2、多鼓励病人，增强其自信心。3、尽量使用简洁语句，并放慢语速。重复关键词，可以让患者更加容易理解。4、轻松的交流方式，尽量提问一些简单的句子，让患者用点头或者摇头回答护理措施五、有感染的危险1、熟练掌握导尿技术，预防尿路损伤，插拔尿管时一定要严格无菌操作。2、导尿前首先清洗患者会阴部要彻底，特别是四肢瘫，大小便失禁者。3、在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，一般每日排放2次，不要空放尿液，并且注意在排放前后洗手防止逆行感染。4、遵医嘱每天予碘伏进行会阴抹洗护理措施一（营养失调）饮食：指导患者进富含优质蛋白质、维生素、铁、和钙等微量原素的食品，减少脂肪的摄入，适量控制盐的摄入。二（知识缺乏）耐心为病人及家属讲解药物的作用，帮助病人了解脑梗塞相关知识及康复过程，为其制定个性化的康复计划三、（焦虑）缓解病人家属焦虑，评估病人情绪，帮助其了解病情进展。康复训练：站立训练中频电击疗法针灸疗法问题讨论如何预防脑梗塞？