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五、口服降糖药物(一)促胰岛素分泌剂1磺脲类2非磺脲类(二)双胍类(三)a-糖苷酶抑制剂(四)噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）(五)选择性SGLT-2抑制剂胰岛素促泌剂：磺脲类格列奈类肠促胰岛素双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂—噻唑烷二酮类降糖药物种类胰岛素及其类似物胰高血糖素样肽-1（GLP-1）选择性SGLT-2抑制剂（一）促胰岛素分泌剂1.磺脲类作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道（KATP)。促进胰岛素释放。剂量范围日服药生物半作用时间(h)（mg/d)次数衰期(h)开始最强持续甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齐特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20磺脲类药的种类、剂量和作用时间适应证：（1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如已用胰岛素，日用量在20～30U以下。（2）肥胖的2型DM，用双胍类控制不佳或不能耐受者。（3）2型DM胰岛素不敏感，日用量30U,可加用磺脲类药物。磺脲类不适用于：（1）1型DM（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC,大手术或妊娠（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时（4）2型有酮症倾向者原发性失效首次应用1月未见明显效果，发生率5%～20%肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者；未被认识的1型糖尿病患者。继发性失效治疗1～3年后失效者,最大剂量3月后FBG10mmol/L,HbA1c9.9%每年发生率5%～10%寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）处理加用双胍类、α-糖苷酶抑制剂、改用或加用胰岛素副作用：低血糖消化道恶心、呕吐、黄疸、GPT升高血液系统溶贫、再障、WBC过敏药物相互作用水杨酸、磺胺、β受体阻滞剂等增加降糖效应DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应2.非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈(二)双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用)适应证：肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用副作用：胃肠道反应乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）(三)α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合用1型DM,与胰岛素合用禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等副作用：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素的低血糖(四)噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ),PPARγ属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-α、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良。副作用：水肿、肝功能不良。六、胰岛素治疗（一）适应证1.1型糖尿病2.急性并发症3.严重慢性并发症4.合并重症疾病5.围手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病（二）制剂类型来源：人（重组DNA技术）、猪、牛浓度：40U/ml、100U/ml起效和维持时间：短效、中效、长效(预混30R、50R)作用类别制剂皮下注射作用时间（h）开始高峰持续速效普通胰岛素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白锌胰岛素(NPH)1~36~1218~26长效精蛋白锌胰岛素(PZI)3~814~2428~36各种胰岛素制剂的特点胰岛素类似物速效类似物1.赖脯胰岛素将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起效，30～70min达高峰，维持2～5h特慢类似物B链增加２个精氨酸,A链21位天冬氨酸置换为甘氨酸1.5～2h起效，维持24h，无峰值（三）使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。全胰切除40～50U多数病人18～24U/天初始剂量1型0.5～0.8U/kg/天,不超过1.02型0.2U/kg/天中长效0.2U/kg/天,加至0.4～0.5占全天30%～50%2型糖尿病：睡前NPH早、晚餐前NPH早、晚餐前RI+NPH1型糖尿病胰岛素强化治疗（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH（2）胰岛素泵（CSII）空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象（3）Somogyi现象注射方式和部位方式：皮下静脉RICSIIbasalrate0.5～2U/hbolus三餐前部位：上臂、大腿、腹壁、臀部