糖尿病 疑难病例分析

❤病区：❤主持人：❤参加人员：❤人数：疑难病例分析糖尿病酮症酸中毒主要内容一、病例特点患者，男性，13岁，因“确诊“糖尿病”1年，腹痛、呕吐、乏力半天”入院，病例特点如下：1、（1）患儿于1年前因发热、昏迷于我院就诊，行相关检查后诊断为“糖尿病并酮症酸中毒”，予抗感染、注射胰岛素等治疗后病情好转出院，出院后予皮下注射胰岛素控制血糖，胰岛素用量为“若和灵30R12UIH（早餐前）、8UIH（晚餐前）”，平时无多饮多尿、多食、消瘦。半天前患儿出现中上腹阵发性闷痛不适，程度中，尚可忍受，伴呕吐胃内容物1次，量不多，非喷射性，无含胆汁、血丝、咖啡色物质，伴排黄色稀便2次，量不多，无含粘液、脓血，伴低热，面色稍苍白，伴精神疲倦、乏力、口渴，无流涕、咳嗽，气喘、呼吸困难、紫绀，无胸闷、胸痛、心悸，无尿频、尿急、尿痛、尿少，无头痛、头晕、视物模糊、耳鸣、肢体瘫痪、抽搐、昏迷等。今为求诊治，就诊于我院，急诊测得血糖14.3mmol/L，体检后拟诊“糖尿病酮症酸中毒”收住院。（2）既往1年前因腹痛于当地医院行“阑尾切除术”，术顺，术后恢复尚可。否认糖尿病家族史；否认不洁饮食。2、查体：T36.7℃，P20次/分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神志清楚。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；全身皮肤干燥、弹性差，全身浅淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼窝无明显凹陷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，咽红，双侧扁桃体1度肿大，表面未见脓点。颈软，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸深大，未闻及烂苹果味气体，呼吸约20次/分，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性音及胸摩擦音。心前区无隆起，心音有力，HR100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，右下腹见一长约3.0cm陈旧性斜型手术疤痕，中上腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部扪及异常包块，肝肾区无叩痛，移动性浊阴性；肠鸣音4次/分。四肢末梢稍冰凉，足背动脉稍减弱；四肢关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力尚可，神经系统生理反射如膝腱反射无增强或减弱，病理征阴性。3.辅助检查（2013.7.4我院）末梢血糖是14.3mmol/L糖尿病血糖控制目标血浆葡萄糖（mmol/L）理想尚可差空腹4.4～6.1小于等于7.0大于7.0非空腹4.4～8.0小于等于10.0大于10.0二拟检讨论（一）初步诊断1糖尿病酸中毒；2上呼吸道感染；3阑尾切除术后（二）诊断依据；1.糖尿病酸中毒：患儿，男，13岁，确诊糖尿病一年，腹痛、呕吐，查体全身皮肤干燥、弹性差，呼吸深大，测末梢血糖是14.3mmol/L；结合既往有“糖尿病”病史，故考虑该病可能性大。2另患儿出现低热，查体咽部充血，双侧扁桃体1度肿大，双肺未闻及明显啰音，考虑“上呼吸道感染”，必要时予胸片检查以进一步排除下呼吸道感染可能3患儿右下腹见一长约3.0cm陈旧性斜行手术疤痕，既往1年前因腹痛于当地医院行“阑尾切除术”，故“阑尾切除术后”可诊断。（三）鉴别诊断1三诊疗计划1、儿科护理常规，一级护理，心电、血氧饱和度监测；2、完善三大常规、急诊生化、血酮体、心肌三项、CPR、PCT、血气分析、糖化血红蛋白等检查；3、予鼻导管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰岛素”降低血糖，补液等治疗。目前患儿血糖明显升高、伴明显脱水，病情重，予告病重通知，将上述病情告知患儿家属，其表示理解，告病重，密切观察生命症变化。常见护理诊断及医护合作性问题1.营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量；与糖尿病病人胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2有感染的危险与血糖增高，脂肪代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。3.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。4.潜在并发症：痛症酸中毒、高渗性昏迷。病因及发病机制糖尿病的临床表现糖尿病的并发症病情观察护理措施提出的讨论问题糖尿病（diabetesmellitus，DM）讨论记录记录一：病因与发病机制①病毒感染：I型糖尿病与病毒感染有明显关系，病毒感染可直接损伤胰岛组织引发糖尿病，也可损伤胰岛组织后诱发自身免疫反应，进一步损伤胰腺组织，引发糖尿病。②饮食因素：母乳喂养期短与缺乏母乳喂养的儿童，I型糖尿病发病率高。③激素异常：妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。④遗传基础：与家族遗传因素有关。⑤肥胖症：肥胖症不仅容易引起2型糖尿病，同样也可引起妊娠糖尿病。[病因与发病机制]又称继发性糖尿病因其他疾病导致胰岛素分泌受损或胰岛素不能发挥作用而出现，以糖代谢紊乱为主的高血糖血症。其他类型糖尿病：14记录二[临床表现]（一）基本临床表现1．“三多一少”：多尿、多饮、多食和体重减轻多饮多食多尿体重减轻15[临床表现]2.疲乏病人易感疲乏，精神不振3.低血糖病人常在午后或饭前出现低血糖反应，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。4.其他症状病人皮肤常发生疖、痈等化脓性感染，皮肤外阴瘙痒，视物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痉挛。并发症慢性并发症：眼部病变、糖尿病足急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染记录三：[糖尿病的并发症]急性并发症（一）酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。酮体：乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮（一）酮症酸中毒临床表现早期：仅有口渴、多饮、疲倦继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴头痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷多见于老年Ⅱ型糖尿病病人，约2/3病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高达40％25急性并发症（三）感染疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。26（四）糖尿病足（DF）与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉胼胝；严重的病人可出现足部溃疡、坏疽糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等记录四：糖尿病的病情观察1.观察病人糖尿病是否控制在理想状态，定期监测血糖、血压、血脂、糖化学红蛋白、眼底、体重等，以正确判断病情观察。2.急性并发症观察，病人在原有血糖的基础上出现显著的软弱无力，极度口渴，尿量增多班纳差、呕吐等，应警惕痛症酸中毒的发生；3.低血糖观察，当病人出现饥饿感、心慌、出现冷汗、面色苍白、头晕、四肢无力、或颤抖、或睡中突然觉醒，皮肤潮湿多汗等表现，提示发生低血糖，应立即采取治疗措施，也有个别病人低血糖以烦躁不安，躁狂为主要表现，应监测血糖后给予对症处理。4.糖尿病足的观察：每日检查双足一次，观察足部皮肤颜色、温度改变、感觉变化、注意检查指甲，足底部皮肤有无鸡眼，甲沟炎、红肿、水泡、溃疡等，及时发现糖尿病足，做好相应处理。记录四：痛症酸中毒的病情观察1.一般酮症酸中毒患者会逐渐出现疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿，食欲不振，恶心呕吐及不明原因的腹部疼痛。2.酮症酸中毒会面色潮红，呼吸深快和节律不整，呼气时有酮味（烂苹果味）。3.随着病情的发展，会出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷。4.若不及时治疗，酮症酸中毒患者会出现循环衰竭，表现为心率加快，脉细速，四肢厥冷、血压下降，甚至休克，各种发射迟钝、消失、嗜睡甚至昏迷。5临床实验检查会有血糖显著升高，血二氧化碳结合力下降，血酮增高，尿糖及尿酮体呈强阳性，血白细胞增高等。记录五：护理措施1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。2.运动治疗的护理（1）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。（2）采取的锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。记录五：护理措施3.药物护理（1）口服降糖药物护理1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。（2）胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。记录六：护理措施4.预防感染（1）加强口腔护理，预防口腔感染。（2）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。（3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。5.并发症的护理（1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。（2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。