糖尿病――代谢疾病和营养疾病――内科学

糖尿病（DiabetesMellitus)第七章代谢疾病和营养疾病•1．掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则•2．掌握口服降糖药和胰岛素的使用•3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则•4．熟悉糖尿病的病因、发病机制•5．了解糖尿病的分类•6．了解长期良好控制糖尿病的重要意义讲授目的和要求概述•由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾•病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），•导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢•异常•急性并发症•慢性并发症糖尿病分类•糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议）•一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）•1.免疫介导（急发型、缓发型）•2.特发性•二、２型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）•三、其他特殊类型糖尿病•1.β细胞功能遗传性缺陷•（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)•（2）线粒体基因突变糖尿病•2.胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）•3.胰腺外分泌疾病•4.内分泌疾病•5.药物或化学品所致糖尿病•6.感染•7.不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体•8.其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征糖尿病分类•MODY1肝细胞核因子（HNF)4α基因突变•MODY2葡萄糖激酶基因突变•MODY3HNF-1α基因突变•MODY4胰岛素增强子因子1基因突变•MODY5HNF-1β基因突变•MODY的特点：•（1）常染色体显性遗传•（2）起病早，至少一个成员起病年龄25岁•（3）至少2年不需胰岛素糖尿病分类•线粒体基因突变糖尿病特点：•（1）呈母系遗传•（2）起病早•（3）病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥•胖，或消瘦，终需胰岛素治疗•（4）伴听力损害•（5）可有能量需求较大器官损害的表现糖尿病分类•四、妊娠（期）糖尿病（GDM）•指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。••妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：•（1）糖尿病•（2）空腹血糖过高•（3）糖耐量（IGT）减低•（4）正常血糖者糖尿病分类病因和发病机制•病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征与遗•传、自身免疫、环境因素有关•从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶•细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效•应，任一环节发生变异均可导致糖尿病•一、１型糖尿病与遗传因素、环境因素及自身•免疫有关••第１期遗传学易感性•第２期启动自身免疫反应•第３期免疫学异常•第４期进行性胰岛B细胞功能丧失•第５期临床糖尿病•第６期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病•临床表现明显病因和发病机制•（一）遗传学易感性•1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关•Ⅰ类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低•Ⅱ类等位基因DR3、DR4阳性相关•DQB57非门冬氨酸•DQA52精氨酸•病因和发病机制•（二）环境因素•1.病毒感染直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身•免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病•2.化学物质•3.饮食因素病因和发病机制•（三）自身免疫•胰岛细胞自身抗体•胰岛素自身抗体•谷氨酸脱羧酶抗体病因和发病机制•二、２型糖尿病其发生、发展可分为４个•阶段：•遗传易感性•高胰岛素血症和／或胰岛素抵抗•糖耐量减低（IGT）•临床糖尿病病因和发病机制•（一）遗传因素•1.B细胞功能缺陷•(1)葡萄糖激酶缺陷•(2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低•(3)线粒体缺陷•(4)胰岛素原加工障碍•(5)胰岛素结构异常•(6)胰淀粉样肽•病因和发病机制•2.胰岛素抵抗•致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：•（1）葡萄糖转运蛋白GLUT2、GLUT4•（2）胰岛素受体病因和发病机制•（二）环境因素•老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子•宫内环境、应激、化学毒物等•（三）婴儿期低体重•胰岛β细胞体积小病因和发病机制病理生理•胰岛素绝对或相对不足•葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输•出增多•脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少，脂蛋白脂•酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高•胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导•致酮症酸中毒•蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡临床表现••一、代谢紊乱症候群•二、急性并发症和伴发病••三、慢性并发症••多饮•多食•多尿•消瘦•乏力、皮肤瘙痒、视物模糊一、代谢紊乱症候群临床表现•1型症状明显首发症状可为DKA•2型隐匿缓慢•除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖临床表现•1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷•2.感染•皮肤化脓性感染•皮肤真菌感染•真菌性阴道炎•肺结核•尿路感染•肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）二、急性并发症或伴发症临床表现•（一）大血管病变•（二）微血管病变•1．糖尿病肾病•2．糖尿病性视网膜病变•3．糖尿病心肌病•（三）神经病变•（四）眼的其他病变•（五）糖尿病足三、慢性并发症临床表现•（一）大血管病变•1．动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群临床表现•2．高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成•（1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内•膜和中层增殖•（2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统；•细胞内游离钙增加，血压升高•（3）脂质代谢紊乱高TG、低HDL-C、小而密的•LDL-C升高•（4）PAI-1增多临床表现•3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋•白的非酶糖化•4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，•致血管壁中层脂质积聚•5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等临床表现•冠状动脉冠心病•脑血管脑梗死•肾动脉•外周血管下肢动脉粥样硬化临床表现•(二)微血管病变•典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚•蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关临床表现•1．糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化•Ⅰ期肾脏体积增大，肾小球滤过率升高•入球小动脉扩张，球内压增加•Ⅱ期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白•排泄率（AER)正常或间歇性增高•Ⅲ期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/min•Ⅳ期临床肾病，AER200μg/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压•Ⅴ期尿毒症临床表现•2.糖尿病性视网膜病变•Ⅰ期微血管瘤，出血•Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性渗出•Ⅲ期出现棉絮状软性渗出•Ⅳ期新生血管形成，玻璃体出血•Ⅴ期机化物形成•Ⅵ期视网膜脱离，失明•3.其他•糖尿病性心肌病临床表现单纯型I期微血管瘤出血增多黄白色硬性渗出单纯型Ⅱ期单纯型Ⅲ期黄白色棉絮样软性渗出增殖型Ⅳ、Ⅴ期新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿增殖型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期新生血管纤维增殖視网膜脫离•（三）糖尿病神经病变•(1)周围神经病变•感觉神经•运动神经•(2)自主神经病变•胃肠•心血管•泌尿生殖•排汗异常临床表现•（四）眼的其他病变•白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等•（五）糖尿病足•末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽临床表现临床表现临床表现•临床表现实验室检查一、尿糖测定•二、血葡萄糖（血糖）测定•三、葡萄糖耐量试验•四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定•五、血浆胰岛素和C肽测定•六、其他•血脂•蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr•酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮•高渗性昏迷：血渗透压•一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT75g无水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖儿童1.75g/kg,总量不超过75g实验室检查•四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆•白蛋白测定•GHbA1c3%～6%•GHbA18%～10%•果糖胺1.7～2.8mmol/L•实验室检查•五、血浆胰岛素和C肽测定•胰岛素空腹5～20mu/L•30～60分钟达高峰，为基础的5～10倍，3～4小时恢复到基础水平•C肽空腹0.4nmol/L•高峰达基础的5～6倍实验室检查诊断标准•1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类•正常6.0mmol/l(108mg/dl)•空腹血糖过高（IFG）6.1～6.9mmol/l•(110～125mg/dl)•糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)•(需另一天再次证实)•2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类••正常7.7mmol/l•糖耐量减低7.8～11.1mmol/l•(140～199mg/dl)•糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)诊断标准•3.糖尿病的诊断标准•症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)•或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)•症状不典型者，需另一天再次证实诊断标准•静脉血浆血糖浓度•mmol/L(mg/dl)•糖尿病•空腹≥7.0（126）•和/或•服糖后2小时≥11.1（200）•糖耐量减低（IGT）•空腹（如有检测）7.0(126)•服糖后2小时≥7.8(140)～11.1(200)•空腹血糖过高(IFG)•空腹≥6.1(110)～7.0(126)•服糖后2小时（如有检测）7.8(140)糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准鉴别诊断•（一）其他原因所致的尿糖阳性•（二）继发性糖尿病•（三）1型与2型糖尿病的鉴别•（一）其他原因所致的尿糖阳性•1.肾性糖尿•2.肠道吸收过快•甲亢、胃空肠吻合术后•3.假阳性鉴别诊断•（二）继发性糖尿病•1胰源性糖尿病•2肝源性糖尿病•3内分泌疾病•4应激和急性疾病时•5药物鉴别诊断•1型2型•起病年龄及峰值30岁，12～14岁40岁，60～65岁•起病方式急缓慢而隐匿•起病时体重正常或消瘦超重或肥胖•“三多一少”症群典型不典型，或无症状•急性并发症酮症倾向大酮症倾向小•慢性并发症•心血管较少70%,主要死因•肾病30%～45%，主要死因5%～10%•脑血管较少较多•胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足•胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别鉴别诊断治疗•治疗目标消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量•治疗原则早期治疗、长期治疗、综合治疗•治疗个体化•治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗•Targetsfordiabetescontrol•GoodAcceptablePoor•Bloodglucose(mmol/l)•Fasting4.4-6.1≤7.07.0•Postprandial4.4–8.0≤1010•HbA1c(%)6.56.5-7.57.5•Totalcholesterol(mmol/l)4.5≥4.5≥6.0•HDLcholesterol(mmol/l)1.11.1-0.90.9•Fastingtriglycerides(mmol/l)1.52.22.2•Bloodpressure(mmHg)130/80140/90≥140/90TargetsfordiabetescontrolTargetsfordiabetescontrolGoodGoodAcceptablePoorAcceptablePoorBloodglucose(Bloodglucose(mmol/lmmol/l))Fasting4.4~6.1Fasting4.4~6.1≤≤7.07.07.07.0Post