糖尿病周围神经病变临床诊疗规范

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范2内容Content定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理3定义DefinitionofDPN糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”4流行病学EpidemiologyofDPN1991年1月~2000年12月,中华医学会糖尿病学分会在全国30个省/市和自治区内分泌科24,496例住院DM患者中进行统计分析–糖尿病人群中DPN的发病率为60.3%–2型糖尿病患者发病率更高达61.8%中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002；24：447-51.60.3%44.9%61.8%0%10%20%30%40%50%60%70%总计T1DMT2DM患者%5流行病学EpidemiologyofDPNDM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。6糖尿病周围神经病变的分型ClassificationofDiabeticPeripheralNeuropathy远端对称性多发性神经病变–是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变–或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变–同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变–最常见为腰段多发神经根病变–主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变–糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症–可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。7糖尿病周围神经病变的病因和发病机制PathogenandpathogenesisofDiabeticPeripheralNeuropathyDPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（NGF）缺乏等自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关8糖尿病周围神经病变的病理改变PathologyofDiabeticPeripheralNeuropathy节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性9糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy病史─糖尿病类型及病程─糖尿病家族史─吸烟史─饮酒史─既往病史10糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征1.远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢─主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。─体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。11糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。12糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy症状及体征5.自主神经病变：─心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。─消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。─泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。─其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。13糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查1.筛查方法─痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应─温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。─压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10g单丝)进行检测。以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉温度觉14糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查1.筛查方法─振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。─踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉15糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查2.神经电生理及形态学检查─神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。─形态学检查皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV16糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法─QST定量感觉检查QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能─VPT振动觉阈值测定简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标17糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法─神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。─脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（2－3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。18糖尿病周围神经病变的诊断标准CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy–明确的糖尿病病史；–在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；–临床症状和体征与DPN的表现相符；–以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：①温度觉异常；②尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢–排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）19糖尿病自主神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy─糖尿病性心脏自主神经病变目前尚无统一诊断标准检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。─其他糖尿病自主神经病变目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。20糖尿病周围神经病变的预防ProphylaxisofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。加强足部护理定期进行筛查及病情评价─全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN─对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查21糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对因治疗：积极控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段–血糖控制–改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂如依帕斯他–抗氧化应激：如α-硫辛酸–改善微循环：如前列腺素E2–神经修复：如甲钴胺–其他：如神经营养对症治疗：主要是针对疼痛的治疗治疗顺序：甲钴胺和α-硫辛酸→传统抗惊厥药→新一代抗惊厥药→度洛西汀→三环类抗抑郁药物→阿片类止痛药等22糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy控制血糖–2型糖尿病患者的视网膜病变、肾脏病变以及可能的神经病变通过降低血糖水平而有所改善，微血管并发症的总发生率降低25%，感觉神经功能减退的相对危险度(RR)降低40%–即使良好的血糖控制也并不能完全改善神经功能–严格的血糖控制易引起严重低血糖，甚至出现昏迷、癫痫发作，还可能诱发急性疼痛性神经病变–寻找最佳的血糖控制速度非常必要23糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy神经修复–神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程，如轴突变性的修复最长需要18个月–通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复24糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy改善代谢紊乱–通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂(ARI)如依帕司他等。改善微循环–提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。抗氧化应激–通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α-硫辛酸(ALA)等。其他–如神经营养，包括神经营养因子、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。25糖尿病周围神经病变的治疗TherapyofDiabeticPeripheralNeuropathy对症治疗–甲钴胺和依帕司他：可以作为对症处理的第一阶梯用药。–传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平–新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁–三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）西肽普兰等–阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等–局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相对比较局限的情况–硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻–辣椒素可减少疼痛