心肌炎鉴别诊断

病毒性心肌炎viralmyocarditis心肌炎鉴别诊断黄洁蓉南京医科大学第二附属医院东院急诊科心肌炎的病因和发病机制心肌炎的临床表现和治疗要点心肌炎的实验室和其他检查心肌炎的诊断及鉴别诊断心肌炎的治疗及护理措施病毒性心肌炎病毒性心肌炎定义：病毒性心肌炎（ViralMoycarditis.VMC）是感染性心肌疾病的一类。是指病毒感染心肌后，病毒对心肌产生直接损伤，或通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性或间质性炎症细胞浸润以及纤维渗出的过程。是感染性心肌炎最常见的类型，呈全球性分布，以儿童和40岁以下的成年人多见。也可引起心内膜、心包的炎性病变。病毒性心肌炎感染性：细菌、病毒、螺旋体、立克次体非感染性：过敏、变态反应化学、物理因素局灶性范围弥漫性急性病程亚急性慢性病因分类：引发病毒性心肌炎的常见病毒最常见的病毒有柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、5-9、11-14、16、17、19-22、25、29、31、33型及腺病毒，还有流感病毒、脑、心肌炎病毒、风疹病毒、骨髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黄热病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。各种病毒都可引起心肌炎病毒性心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、过热、缺氧、放射线、精神创伤等。病毒性心肌炎肠道呼吸道其他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等病毒性心肌炎发病机制：1、急性或持续性病毒感染所致直接心肌损害；2、病毒介导免疫损伤；3、多种致炎细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤等。按免疫发病机制可将病毒性心肌炎病程分三个阶段：第一阶段、病毒感染阶段：病毒通过呼吸道和消化道入侵；第二阶段、自身免疫反应阶段：自身反应性T细胞、细胞因子和交叉反应抗体发挥重要作用；第三阶段、扩张型心肌病阶段。病毒性心肌炎心肌细胞坏死、变性和肿胀，间质损害为主者可见心肌纤维及血管周围结缔组织炎性细胞浸润累计瓣膜时可见赘生物，附壁血栓和心包积液。眼观：心脏不大或轻、中度增大心肌质软而弛缓切面微小出血灶病理症状：•前驱感染：•全身症状：50％以上的患者1～3周前有上感或肠道感染史发热、咳嗽、心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90％左右的病人以心律失常为主诉就诊病毒性心肌炎临床表现病毒性心肌炎临床分型：1、亚临床型—病毒感染后无自觉症状，心电图ST-T改变，房早和室早，数周后心电图改变消失或遗留心律失常。2、轻症自限型—病毒感染1-3周后出现轻度心前区不适、心悸，无心脏扩大及心衰表现。心电图示ST-T改变、各种前期收缩，CK-MB和心脏cTnT或cTnI升高，经治疗可逐渐恢复。3、隐匿进展性—病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。4、急性重症性—病毒感染后1-2周内出现胸痛、心悸和气短等症状，伴心动过速、奔马律、心衰甚至心源性休克。病情凶险，可于数日内因泵衰竭或严重心律失常死亡。5、猝死型—多于活动中猝死，死前无心脏病表现；尸检证实急性病毒性心肌炎。体征：•视：颈静脉怒张•触：肝肿大、水肿•叩：心脏增大•听：心率：与发热不平行的心动过速心律：各种心律失常，室早最常见心音：心尖部S1↓，S3、S4，胎心律杂音：有时可闻及病毒性心肌炎临床表现•血常规：WBC↑•血清：AST、LDH、CK、CK-MB升高cTnT、cTnI升高•CRP↑•ESR↑•病毒学检查：心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒，病毒基因片段和病毒蛋白抗原。病毒性心肌炎实验室检查X线检查：心脏可轻、中度增大，可见肺淤血和肺水肿征象。心电图：ST、T改变：ST段压低、T波低平或倒置各种心律失常超声心动图：心肌收缩功能异常心脏扩大、可见附壁血栓放射性核素心肌显影：对心肌坏死检测率可达100％核磁共振成像：可清晰显示心脏解剖结构和急性心肌水肿的情况心内膜活检：是诊断病毒性心肌炎的金标准病毒性心肌炎辅助检查•症状、体征：感染后出现心脏表现•检查：心律失常或心电图提示有心肌损伤病原学依据如伴阿-斯综合症发作、心衰、心源性休克、心肌心包炎、持续性室速，或急性肾衰竭伴低血压等一项或多项表现，可诊断为重症型病毒心肌病。病毒性心肌炎诊断病毒性心肌炎鉴别诊断1、原发性心内膜弹力纤维增生症相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心源性休克。但本病多发生在6个月以下的小婴儿。临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音。无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。病毒性心肌炎2、中毒性心肌炎有严重感染或药物中毒史。常并发于重症肺炎、伤寒、败血症、白喉、猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转而逐淅恢复。病毒性心肌炎3、风湿性心脏炎有反复呼吸道感染史。风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等。有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音。实验室检查可见血沉增快，C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”。病毒性心肌炎4、克山病相似点为心脏扩大、心律紊乱、出现心力衰竭或心源性休克。但克山病有地方性，发病常在某一流行地区，有多发季节及年龄特点。心电图上以ST-T改变，右束支传导阻滞、低电压者为多见。X线检查心脏扩大较显著，搏动显著减弱，控制心力衰竭后不能回缩至正常。急性期过后多数变为慢性。有时可因心脏中附壁血栓脱落而引起脑栓塞，发生抽搐或偏瘫。1、卧床休息，避免劳累2、给予易消化、富含维生素C和蛋白质的饮食，限制钠盐和水的摄入，禁辛辣刺激冷冻食品，禁烟禁酒3、给氧4、改善心肌代谢和心肌保护：使用辅酶Q⒑（增加心肌代谢稳定细胞膜）、维生素C（保护心肌）、曲美他嗪，ATP（增加心脏收缩功能）5、抗病毒治疗：干扰素、板蓝根、大青叶，青霉素，更昔洛韦6、调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子，丙种球蛋白7、增加免疫力，定期复查，不适随诊。病毒性心肌炎一般治疗病毒性心肌炎1、绝对卧床休息，取半卧位，减轻回心血量。2、心电监护，监测血压、心律、心率观察有无异常心电图如：ST段改变、室早、房早、室速血压低给予多巴胺升压3、有呼吸困难时给予吸氧，氧流量4-6L∕min症状缓解时可给予2－4L∕min吸氧护理措施及观察要点病毒性心肌炎4、建立双静脉给药通道，正确及时给药，严格控制输液量及输液滴数.5.有咳嗽咳痰者备好吸痰装置保持呼吸道通畅6.有发热者应给予物理或药物降温7.备好急救器械处于备用状态，急救药品齐全8.记24小时出入量，每天测体重一次，观察水肿消退情况病毒性心肌炎9.监测BNP、血气分析、凝血功能及痰培养、病毒血清检查结果10、给予高蛋白富含维生素C丰富易消化的低钠饮食，必要时限水。禁辛辣刺激冷冻食品及烟酒。11、保持大便通畅，必要时给缓泻剂，避免用力排便.12、给予家庭支持让患者保持情绪稳定、心情舒畅、避免劳累.恢复对疾病治愈的信心。•大多数积极治疗能痊愈•病程划分•急性期：三个月，可因严重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡•恢复期：三个月至一年•慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能减退、心律失常及心电图异常病毒性心肌炎预后