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肌钙蛋白的临床意义及其应用进展一、背景简介：什么是心脏标志物12通常是指一项或多项检验的综合指标，用以反映心血管疾病过程的各个阶段，而且能更敏感地早期发现疾病，用以反映心肌组织损伤、了解心脏功能并进行心血管事件危险分层、预后评估及治疗策略的选择等。心脏标志物正常情况下，主要存在于心脏（心肌），在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。临床应用的心脏标志物主要反映心脏组织损伤的标志物1了解心脏功能的标志物2心血管炎症疾病的标志物3反映动脉硬化斑块不稳定的标志物4心脏组织损伤的标志物通常把心肌细胞损伤后因膜的完整性和通透性改变，导致细胞内的大分子生物化学物质溢出，且能在血循环中被检出的这类大分子称为心肌损伤标志物。IIIIIIIV肌酸激酶CK肌红蛋白乳酸脱氢酶心肌损伤的生物标志物心肌肌钙蛋白TnTcTnTnITnC肌钙蛋白由3个亚单位(TnI、TnT和TnC)组成,与原肌球蛋白形成复合体并锚定在肌动蛋白上,是钙介导的心肌和骨骼肌收缩本体的重要成分。由于TnC的心肌亚型与骨骼肌相同,因此TnC无心脏特异性,不能用来诊断心肌损伤。在急性冠脉综合征中的诊断价值在检测可恢复性心肌损伤中的应用在急诊科胸痛中的作用在检测再发性心肌梗死中的作用估算心肌梗死面积PCI术后评估二、cTn在心血管内科中的临床应用2.1cTn在急性冠脉综合征中的诊断价值无论是不稳定心绞痛还是无Q波的心肌梗死，最初24h的cTnT最具预后价值。对不稳定冠状动脉疾患病人的随访发现，cTnT和运动试验两项都正常者，死亡或AMI的仅1%；若异常，死亡或AMI可达50%。对急性冠状动脉疾患（包括心肌梗死）病人的随访研究发现，cTnT小于0.1ug/L的病人死亡率仅4%，相比而言，大于0.1ug/L的病人死亡率则大3倍，发生休克的百分率大3倍，发生充血性心功能衰竭的百分率也增加1倍。对cTnI的观察研究得到了类似的结果。不稳定冠状动脉疾患病人中，cTnI大于0.1ug/L的病人死亡率较cTnI小于0.1ug/L的病人死亡率大3倍多。因此，任何急性冠状动脉疾患病人同时测得cTn增高，应视为高危险性。2.2cTn在检测可恢复性心肌损伤中的应用冠心病患者由于缺血所致功能异常的节段，可能是真正不可逆性心肌损伤，也可能是可恢复性损伤。前者通常由坏死心肌细胞和瘢痕组织组成，后者包括冬眠心肌、顿抑心肌和伤残心肌。心肌损伤生化标志物，尤其是特异性cTn，是否在可恢复性或不可逆性心肌损伤后释放出来，这个问题己经争议很多年。动物实验证实，血液中CK活性升高己经与不可逆性心肌损伤事件相关联(细胞分解)。运动负荷试验后表明，可恢复性心肌缺血患者检测cTn水平并未升高。2.3cTn在急诊科胸痛中的作用临床表现为胸痛的患者,可能是不稳定的冠状动脉疾病，假如cTn升高,心脏事件的危险性是非常高的。对急诊科733例急性胸痛患者床旁检测cTnI和cTnT水平,发现cTn水平正常患者在30天的随访期后可忽略心脏事件的发生率。另一项研究发现,临床表现为胸痛但心电图正常,cTn水平升高患者中冠状动脉疾病者占90%,cTn水平正常患者中冠状动脉疾病者占23%(P0.001)。2.4cTn在检测再发性心肌梗死中的作用再发性心肌梗死(RMI)是指心肌梗死4周后再次发生的新的心肌梗死，常为冠状动脉多支病变的结果。RMI后生化标志物的值变化不明显(包括cTn)。有研究发现急性再发性心肌梗死cTnI和CK-MB水平升高患者，cTnI水平都重新升高，与以往的研究数据相近，证实了cTn值的改变足以诊断RMI。2.5cTn和心肌梗死面积的估算cTn的72h测量值可以估算心肌梗死的面积，并且cTnT要比cTnI更有说服力，因为cTnT水平不受再灌注的影响。而cTnI的峰值水平作用更好,但是数据的变化受是否有急性再灌注的影响。2.6cTn水平与PCI术后评估PCI术后，cTn水平升高，预示了心肌细胞的损伤，因此，符合急性心肌梗死的标准，ESC/ACC委员会小组认为这应与自发性心肌梗死患者相区分。但是cTn轻度升高对于两者的不良预后是否相同，目前尚不清楚,主要依赖于升高的原因。进行PCI术时造成心肌损伤可能是不可避免的，此时，微小的心肌损伤并非都对患者造成损害。只有当cTn水平升高，反映了可能更加严重或弥漫性疾病，这样会导致远期的不良预后。三、cTn在心血管外科中的临床应用心脏外科手术导致心肌损伤的因素包括钳闭的时间和心肺分流术，移植物潜在的阻塞，环境、体温及心脏停搏法，心肺分流术自身作用（由于血小板、补体、细胞因子的激活），心脏直接的损伤，冠状动脉和静脉移植栓塞以及其他手术并发症。有些手术损伤是不可避免的，心肌损伤的生化标志物并不能确定损伤的机制，心外科术后cTn值愈高，其损伤愈严重，预后愈差。所以，监测心肌损伤生化标志物可能有助于改善心肌保护策略和外科手术方法。四、cTn与肾功能衰竭cTn可作为生化标志物来检测心肌损伤合并肾功能衰竭患者，包括接受长期透析的终末期肾脏疾病(ESRD)的患者。在研究7033例可疑冠脉综合征患者后，收集了完整的cTnT水平和肌酐清除率数据。研究发现，排除肌酐清除率的影响，cTnT水平升高可以预测短期预后。这项研究也适用于cTnI。而在对105例血液透析(HD)并且排除急性冠状动脉综合征的肾功能衰竭患者进行血cTn测定。结果显示超过97%的患者cTnI处于正常水平，只有不到3%的患者出现cTnI的升高，而cTnT升高的比例则为27%,假阳性较高且特异性较差。这就说明cTn具有很强的心肌特异性，进行cTn检测能够较好地反映出血液透析患者心肌损伤的情况，从而降低了这些患者的病死率。cTn的升高可归因于隐蔽的冠状动脉或者脓毒症时毒性产物如肿瘤坏死因子及热休克蛋白的释放，cTn的升高也可以归因于急性的或慢性的疾病。在严重的患者中，cTn的升高对于判断预后有着极其重要的作用。23cTn检测方法敏感性和特异性的增加使得心肌损伤在某种程度上更容易被检测出来。1五、cTn水平可能升高的其他临床应用Thanks!