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——临床四科查房目标010203精神分裂症的评估学会运用护理程序无菌技术操作制定护理计划04实施健康教育病情介绍：姓名：孙某某性别:男年龄：45岁婚姻：未婚民族：汉族主诉:孤僻、懒散、自语自笑23年，伴夜眠差一周。入院诊断：精神分裂症患者1991年上大学期间无明显诱因渐出现夜眠差，无故旷课，整日待在宿舍，不与人交往，不料理个人卫生。时有自语、自笑，无目的的外走，偶有摔砸东西，当时多次就诊当地医院，治疗用药不详。于1997年8月送至我院治疗至今。病情介绍目前患者表现为情感淡漠、思维贫乏、独处少语、敏感、多疑、害怕、自语、偶有夜眠差。参加病区内定岗职业康复。2015年3月22日16；50，就餐前，患者用白色床单挂在门框欲寻短见，被工作人员及时发现及时制止。偶有藏药行为。药物治疗：开始时间医嘱用法2016.01.06利培酮分散片2mg2/日氯氮平125mg2/日氟哌啶醇2mg2/日鲨肝醇20mg3/日脑氨胶囊2粒2/日◆护理评估◆◆护理计划◆护理措施◆护理评价护理诊断护理程序护理评估健康史生理功能心理功能社会功能护理评估：（一）健康史现病史：患者1991年上大学期间无明显诱因渐出现夜眠差，无故旷课，整日待在宿舍，不与人交往，不料理个人卫生。时有自语、自笑，无目的的外走，偶有摔砸东西，当时就诊当地医院治疗。治疗用药不详。后因多次复发于1997年8月送至我院治疗至今。既往史：2001年1月曾患肺结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，否认脑外伤史，手术史，否认高热，抽搐，昏迷史，否认药物，食物过敏史，否认高血压，糖尿病史。护理评估：（一）健康史个人史：出生于宁夏银川盐池县，胞八行五，母孕期正常分娩：足月顺产婴幼期：正常体格发育：正常智力发育：正常童年不良遭遇：无社会适应，学习，工作能力：一般家庭结构：大家庭型，一家人同住成员关系：和睦家族史：其弟弟患有精神分裂症（二）生理功能饮食：良好睡眠：约每日6小时左右，有时整夜不眠排泄：大便1-2天一次，小便正常自理：主动料理个人卫生生命体征：T36.3℃P88次/分BP125/70mmHg体重75kg身高175cm辅助检查（近期）：红细胞数：5.37（4.00-——10.00×10^9/L)肺部CT：双上肺陈旧性肺结核(其他检查均正常)（三）心理功能1、病前个性特征：内向、不善与人交流、喜欢、学习能力强看书2、对住院的态度：很希望出院，但自己能理解不能出院的原因3、感知觉障碍：幻听（命令性、真性幻听、出现频率高）4、思维：思维贫乏5、情感：淡漠6、意志行为：减退、有过自杀的行为、自言自语7、自知力：部分存在（四）社会功能1、社会交往能力：无工作经历，目前在病区内能主动与他人简单交流2、人际关系：家庭关系和睦，与他人和睦相处3、支持系统：父母年老、兄妹共八个，但近两年探望明显减少，家属比较支持患者在病区内参加力所能及的活动4、经济状况：大学期间即退学，无经济来源日期护理诊断护理目标护理措施护理评价2016.01.061.有自杀的危险：与幻听有关。患者在住院期间不发生自杀行为。1.做好病区安全检查，杜绝一切危险品带入病区。2.严密观察病情，按时服药。3.保证患者在工人员的视线内活动，患者在上卫生间或洗澡时应有工作人员陪同。4.午休或者夜间不定时巡视病房，使患者无规律可找，无空可寻。5.多与病人聊天，沟通，：及时了解其内心想法，找到原因。6.如有家属探视，应认真检查所带物品。7.对患者的病房及床单元应在病区定时安全检查的基础上不定时抽查。护理计划日期护理诊断护理目标护理措施护理评价2016.01.062.有对他人实施暴力行为的危险：与幻听、妄想有关。患者在住院期间不发生对他人的损伤。1.与患者交谈时，语气应当柔和，使患者情绪相对稳定的同时了解病情。2.严禁用言语或肢体激惹病人。3.在条件允许的情况下，对患者的合理要求应尽量满足。4.当情绪激动无法自控时，遵医嘱给予保护性约束，防止发生攻击破坏行为。2016.01.063.睡眠型态紊乱：与病情波动有关表现为入睡困难，多梦，早醒。每日睡眠时间达到6-7小时1.为患者提供舒适安静的睡眠环境。2.睡前可用热水泡脚，听舒缓利于睡眠的音乐。3.鼓励参加娱疗活动，减少白天的睡眠。4.如以上方法都效果不佳时可遵医嘱给予药物辅助睡眠。5.了解病人睡眠障碍的原因，做好心理护理护理计划日期护理诊断护理目标护理措施护理评价2016.01.064.缺乏娱乐活动：与意志活动缺乏有关，表现懒散被动。在住院期间根据病情增加患者康复活动。1.根据患者的病情特点、兴趣爱好，制定适合的康复措施2.循序渐进地鼓励患者参加他康复活动，改善心情。3.鼓励病区内定点职业康复。4.鼓励参加康复科组织的各项康复活动。护理计划入院宣教住院宣教出院宣教二三一健康教育入院宣教：1、你好，我是您的责任护士，您的主管大夫是陈大夫。2、您刚入院,我向您介绍一下住院环境,作息时间,饮食制度,探视制度。3、为了解您的躯体情况,我们将带您去做胸片,心电图等检查,希望您能够配合。4、作息时间：6am起床，7am吃早饭，8：30服药，11am吃午饭，午休11:30am至2：00pm,起床后吃午药，3:30pm发水果，5pm吃晚饭，7：30pm吃晚药，10pm入睡。5、病区每周四洗澡。6、住院的前两周，为了稳定情绪、安心住院，无特殊情况，家属二周后才能探视。7、服药时不能私自减药和藏药，为了确保药物疗效每日服药后护士要检查您的口腔，希望您能配合。如有任何不适或需求请您及时通知医护人员，我们会随时为您提供帮助。入院患者家属告知：1、患者在入院后，为了全面系统的治疗要为其做一些检查如：取血化验、B超、心电图等。2、在住院期间，如病人极不合作，我们会给予保护性约束。3、为了病人能够安心住院，您在两周内不要来探视，如果你要了解病人的情况，可打电话给医生。4、探视时间：每周一至周五下午2：00到3：30周六、日全天。上午：9：00到11：00下午：2：00到3:30。您来探视时，可带一些病人喜欢吃的水果，如带熟食，最好是病人能一次吃完的量，您在与病人交谈时，如果病人流露出什么想法请您转告医生或护士。5、切记不要给病人危险物品如：水果刀、绳子、打火机等。6、探视时与患者交谈的特殊内容告知医护人员。住院期间健康教育：1.您在治疗过程中，要坚持服药，积极地配合各种治疗和护理。不要私自增减药物或藏药。2.您住院治疗时，要保持平静的心情，安心住院，不要着急出院，要等症状完全消失，否则容易复发。3.您在饮食上要多注意营养，多吃水果、蔬菜。适当多饮水，每日7-8杯水。4.当您服用精神科药物后会出现一些副作用。请您参考服药指导。5.当您有身体不适的感觉时，要及时告知医生、护士，他们会帮助您解决问题。6.在您疾病好转后，可以参加一些适当的身体锻炼，可参加工娱疗活动，看电视、看书、看报，这样既能增强体质，又能增加您的生活乐趣。7.如果您有什么心理问题，失眠或心情不好时，要及时告知护士和医生，他们会帮助您找出解决问题的方法。出院康复指导（患者）：1、请您出院后,坚持服用抗精神病药物，服从治疗，按医嘱服药，听从医护人员对自己疾病的分析，不要自行停药。2.服药后若出现不适，及时到医院就诊复查，发现情绪反常等，及时与医生联系，调整药量，定期返院复查。3、注意饮食与个人卫生，不要饮咖啡，浓茶等兴奋性的饮料，不要喝酒，尽量少抽烟。4、要关心体贴您的家人，培养积极乐观的态度，学会宽恕，学会放弃。多与家人交流，有事情与家人商量。5、精神症状缓解后，要尽量主动参加各项康复活动，恢复社会功能，培养劳动习惯，多接触社会，多参加集体活动。6、注意劳逸结合，保持身心愉快，保证充足睡眠。患者出院对家属的健康指导:1、督促患者遵医嘱服药，切不可再自行减药，否则会引起疾病的复发或加重。药物由家属妥善保管。不能交予病人。防病人大量服药自杀。2、保证患者足够的睡眠时间，注意休息，让患者适当活动。3、督促患者规律生活，做一些简单家务，培养社会交往能力，逐步恢复社会功能。4、改善家庭人际关系，创造良好家庭氛围，多与患者交流。从各方面关心鼓励病人，既要关心病人，又不能过分关注，给予家庭支持。5、注意观察患者的情绪行为变化，如无故出现紧张、易发脾气、注意力不集中、焦虑、进食或睡眠异常行为应及时就医。将刀子、剪子等危险品收好。6、调配好患者的饮食，保证足够的营养，避免食用刺激性食物或引起兴奋的食品如烟、酒、茶、咖啡等。7、创造好的睡眠环境，养成合理的睡眠习惯，睡眠时间不宜过长、过短，约8-10小时左右。同时不要让患者睡前引用刺激食物。感谢参与，感谢分享!