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单位：滁州市第二人民医院精神二病区王雷临床报告演讲者滁州市第二人民医院（精神二病区）王雷主治医师病例基本情况介绍治疗方案选择临床疗效评价安全性评价用药体会等主要内容病例基本信息姓名：陈某某性别：男年龄：50岁体重：66kg地址：天长市职业：个体户（承包鱼塘）民族：汉族婚姻：已婚入院时间：2018年6月4日出院时间：2018年7月22日病史陈述人：患者妹妹陈某某（可靠）代主诉胡言乱语、疑人害己8年，不食不语1周。现病史（1）8年前（2010年5月）无故发脾气，动手打人，胡言乱语，说自己的儿子能当国家主席，怀疑饭菜有毒，有人要加害他。•精神分裂症诊断•氯氮平100mg/日治疗•病情改善出院疗效坐立不安情绪激惹扬州五台山精神病院现病史（2）2014年10月前往滁州市一院精神科门诊就诊。诊断：精神分裂症治疗：利培酮4mg/日疗效：一般2015年9月自行停药停药3个月出现不穿衣服到处乱跑，纵火，自言自语，称别人对他不好，饭菜有毒，再次讲有人要加害他。现病史（3）现病史（4）2015年12月强行送入滁州市二院住院治疗诊断：精神分裂症利培酮5mg/日喹硫平0.2/日效果欠佳治疗2月现病史（5）近1周以来，自行停药逐渐出现拒绝进食，动作缓慢，不言不语少动，面无表情，目光呆滞，对周围事物无反应，唾液在口中不咽不吐，任其自流，躯体保持固定姿势。大小便能自控，需家人督促。诊断：精神分裂症现病史（6）家人为进一步治疗，送我院住院。无故发脾气、动手打人、胡言乱语，说自己儿子能当国家主席，饭菜有毒，有人要加害他不能坚持服药、生活懒散、不愿做事，社会功能下降到处乱跑、纵火、饭菜有毒，称有人要害他不穿衣服乱跑、口中嘀嘀咕咕、乱发脾气近一周来，拒绝进食，不言不语，面无表情，大小便需要家人督促既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及输血史，无感染、中毒、高热、抽搐及脑外伤病史。否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地。家族史：否认父母两系三代其他成员有近亲婚配、癫痫、痴呆和精神障碍患者，否认有性格特殊及自伤、自杀者。家庭关系和睦，患者现与妻子、孩子居住在一起，经济状况一般。个人史：胞三排二。母孕期情况不详。足月顺产，无窒息及产伤，幼时生长发育良好，智能与同龄儿童相比无异。7岁上学，初中学历，学习一般。病前性格：内向。无烟酒不良嗜好。无精神活性物质滥用史。否认有重大生活事件。25岁结婚，夫妻关系可，育有1子1女，身体健康。既往史、个人史、家族史体格检查T36.6℃,P80次/分,R/20分,BP116/70mmHg心肺腹未见异常生理反射存在病理征阴性精神检查(1)患者在家属强迫下送医。意识清楚，年貌相符，衣衫不整，接触不合作，发病以来体重下降2公斤，饮食需要督促，睡眠一般，大小便能自控，但需要家人督促。入院后被动服从护理、治疗。对疾病无认识，自知力缺乏。患者接触被动，与工作人员无眼神交流，有时低头不语，问之偶答或不答，偶有点头或摇头示意。精神检查(2)对指令性动作不能完成。面无表情，无情感反应，目光呆滞，对周围事物漠不关心。意志缺乏，生活懒散，不知洗漱，生活不能自理，常需家人督促下被动进行。行为异常，呼之偶答，唤之不动，拒绝进食。智能检查：不能配合。辅助检查血常规：未见异常；生化检查：血钾3.03mmol/L，余未见异常；心电图：窦性心率；脑电图、脑地形图：正常范围脑电图其余检查入院前未检。病史小结患者男性，50岁，个体承包鱼塘，因“胡言乱语、疑人害己8年入院，不食不语1周”入院。病前性格内向，此次因拒绝服药病情复发，躯体及神经系统检查未见异常。近1周以来，自行停药后出现拒绝进食，不言不语，面无表情，大小便能自控，但需家人督促。来时意识清楚，貌龄相符，衣衫不整，强迫入室。接触不合作，面无表情，无情感反应，目光呆滞，对周围事物漠不关心，与工作人员无眼神交流，常低头不语，问话偶答或不答，偶有点头或摇头示意。对指令性动作不能完成。思维隐蔽无法深入进行检查，意志缺乏，生活懒散，不知洗漱。智能检查：不能配合。BPRS:42分。阳性症状量表：4分。阴性症状量表：46分。入院后行相关辅助检查提示血钾3.03mmol/L,余未见异常。诊断：根据ICD-10诊断精神分裂症。鉴别诊断鉴别诊断的疾病有：抑郁性木僵器质性木僵反应性木僵权威指南推荐齐拉西酮速效针剂为激越治疗一线用药20美国精神病学指南(2004)研究证实齐拉西酮速效针剂治疗急性激越的明确疗效美国急性激越药物专家共识（2005）美国精神科急诊协会指南（2012）激越患者使用有支持证据的SGA优于单纯或联合氟哌啶醇治疗。如果患者不能服用口服药物，可优选齐拉西酮或奥氮平针剂治疗对于非酒精、非镇静药物使用及非老年和肾功能损伤患者，齐拉西酮针剂或奥氮平针剂推荐为急性激越伴失控行为的一线治疗药物中国精神分裂症指南（2015）WFSBP激越专家共识（2016）在迅速完成患者躯体情况评估和精神科初步诊断后，应首选典型抗精神病药物如氟哌啶醇或氯丙嗪肌肉注射，或选择非典型抗精神病药齐拉西酮肌注1.LehmanAF,etal.AmJPsychiatry.2004Feb;161(2Suppl):1-56.2.BattagliaJ.Drugs.2005;65(9):1207-223.WilsonMP,etal.WestJEmergMed.2012Feb;13(1):26-34.4.中华医学会精神医学分会.精神分裂症防治指南第二版.2015.5.GarrigaM,etal.WorldJBiolPsychiatry.2016Mar;17(2):86-128.6.中华医学会精神医学分会精神分裂症协作组.激越患者精神科处置专家共识[J].中华精神科杂志,2017,50(6):401-410.研究证实齐拉西酮速效针剂治疗急性激越的明确疗效中国激越处置专家共识（2017）齐拉西酮针剂为首个快速起效的第二代抗精神病药注射针剂，锥体外系不良反应发生风险显著低于氟哌啶醇。中国激越患者精神科处置专家共识（2017）权衡疗效和不良反应风险，第二代抗精神病药物，特别是肌肉注射治疗起效快，有助于快速缓解激越相关症状，降低伴有攻击暴力行为或倾向患者的风险。齐拉西酮针剂为首个快速起效的第二代抗精神病药注射针剂，锥体外系不良反应发生风险显著低于氟哌啶醇。治疗时间治疗药物使用方法药物副反应病程记录第1-5天氟哌啶醇针剂+氯氮平10mg/d肌肉注射+氯氮平75mg/d口服尿潴留入院第3天仍呈亚木僵状态，面无表情，目光呆滞，无情感反应，存在尿潴留。使用氟哌啶醇疗效不佳。第6-9天齐拉西酮针剂+氯氮平40mg/d肌肉注射+氯氮平125mg/d口服无第6天开始使用齐拉西酮注射3天后，亚木僵状态控制，治疗依从性提高，与外界有眼神交流，面部表情较原先丰富。心电图监测Q-T间期正常，无副作用，疗效满意。第10-48天氯氮平200mg/d口服心率增快第18天将氯氮平加至200mg/d，单一足量使用，亚木僵状态消失，能够正常交流，但出现心率增快，加用普萘洛尔10mg/d口服。用药信息该患者在入院时存在亚木僵，血钾下降，不能够行MECT治疗，在使用氟哌啶醇针剂注射后出现尿潴留副作用，可以尝试使用齐拉西酮针剂注射治疗，该患者病情得到有效控制。齐拉西酮对持续性的阴性症状更加有效，高于其他一线抗精神病药物，使用齐拉西酮使用后能够改善感觉记忆等认知功能。个人用药体会入院后拒绝进食服药，经实验室检查提示血钾3.03mmol/L,故未行MECT治疗。经氟哌啶醇针剂注射后出现尿潴留，改用齐拉西酮针剂注射，齐拉西酮能快速控制精神分裂症急性期症状，其疗效与氟哌啶醇相当。但齐拉西酮的不良反应小，耐受性、安全性、依从性更好。临床疗效和安全性评价预后情况出院时情况：亚木僵状态消失，接触合作，问话对答，对答切题，面部表情丰富，与工作眼神交流好，能够主动进食，与病友之间能够和睦相处，思维通畅，情感反应协调，注意力可，定向力正常，自知力大部分恢复。饮食、睡眠好，二便正常。体重由入院时66公斤增加到68公斤，社会功能大部分恢复。出院时BPRS：30分，阳性症状量表：3分，阴性症状量表：8分，总体预后好，于2018年7月22日家属要求办理出院手续。讨论总结患者有“精神分裂症”病史8年，此次因停药一周后出现不食不语于2018年6月4日入院，入院时存在亚木僵状态，经氟哌啶醇针剂注射后出现尿潴留，改为齐拉西酮针剂注射未见副反应，换用氯氮平治疗，逐渐将剂量调整到200mg/日，单一足量使用，入院后第18天（2018年6月22日）亚木僵症状消失，2018年7月22日出院，出院1个月（2018年8月20日）患者在家人陪同下门诊复诊、取药。患者监测血常规正常，在家能够打理鱼塘工作，从事正常的生产劳动，社会功能大部分恢复，治疗效果满意。感谢聆听