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精神病学宁夏医科大学精神病学教研室宁夏医科大学第二附属医院银川市第一人民医院副主任医师周保2010、8第二章精神障碍的症状学第一节：概述一、精神症状和症状学概念1、精神症状：异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来。2、症状学（精神病理学）：研究精神症状及其产生机理的学科。第一节：概述二、判定和认识精神活动正常或异常的方法1、判定和认识方法：①纵向：与过去的一贯表现相比较；②横向：与大多数正常人的精神相比较；③背景与处境：结合心理背景和处境2、精神检查的方法：①询问病史；②交谈、观察。第一节：概述三、精神症状具有的特点1、症状出现不受病人意识控制；2、症状一旦出现难以通过转移令其消失;3、症状的内容与周围客观环境不相称;4、症状带来不同程度的社会功能受损；5、症状给患者带来痛苦体验。第一节：概述四、精神症状在精神医学临床中的作用与地位1、精神医学的基础理论（精神病学重中之重）2、精神疾病诊断及治疗的重要依据3、精神医学工作者的必备知识和技能第一节：概述五、精神症状的影响因素和检查注意事项1、影响因素：①个体因素：性别、年龄、文化程度躯体状态以及人格特征；②环境因素：个人生活经历、目前的社会地位、文化背景等。五、精神症状的影响因素和检查注意事项2、精神检查注意事项①确认是否存在精神症状；②了解症状的强度，持续时间，评定严重程度；③分析症状间关系，确定原发和继发；④重视各症状的鉴别，减少疾病的误诊：⑤分析各症状发生的诱因、原因、影响因素。第一节：概述六、学习和掌握精神症状的方法和技巧1、掌握精神症状的定义和概念2、掌握检查和发现症状的技巧3、学会归纳症状—归类（认知方面1—7）4、学会分析各症状间的关系5、重视各症状的鉴别，减少误诊6、学会分析和探讨各症状起因和影响因素第二节常见精神症状感知障碍思维障碍认知障碍注意障碍记忆障碍智能障碍异常精神活动定向力、自知力情感障碍意志和行为障碍意识障碍综合症候群一、感觉障碍感觉：客观刺激感官对个别属性的反映1、感觉过敏：是对外界一般强度的刺激感受性增高；2、感觉减退（感觉缺失）：是对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知。3、内感性不适：是躯体内部产生的各种不舒适或难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等，性质难以描述，位置不固定。二、知觉障碍知觉：事物不同属性脑中综合整体印象1、错觉：对客观事物歪曲的知觉。2、幻觉：无现实刺激作用于感觉器官出现的知觉体验。根据感官分：幻视、幻听、幻嗅、幻味、幻触、内脏幻觉2、幻觉：根据幻觉体验：真性幻觉来源于客观空间通过感官轮廓清晰假性幻觉来源于主观空间不通过感官模糊机能性幻觉听觉--听幻觉根据产生的条件反射性幻觉听觉--视幻觉入睡前幻觉闭眼看见幻觉形象心因性幻觉强烈因素下出现二、知觉障碍二、知觉障碍3、感知综合障碍视物变形症：患者感到周围的人或物体的大小、形状、体积等发生了变化。如视物显大症和视物显小症。空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变。时间知觉障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验。非真实感：患者感到周围事物和环境发生变化，变得不真实，视物如隔帷幔，看到的都是假的。二、知觉障碍比较实际存在的物体主要特点错觉有对本质的错误感知幻觉无虚幻的类幻觉/表象体验感知综合障碍有对部分属性的歪曲感知三、思维障碍思维：是人脑对客观事物间接概括的反映，是人来活动的最高形式。分析、比较判断思维：感知材料大脑概念思维综合、抽象推理特点：目的性、连贯性、逻辑性、实践性三、思维障碍（一）思维形式障碍：思维奔逸思维迟缓思维贫乏思维散漫思维破裂思维中断思维插入思维化声思维扩散病理性赘述象征性思维语词新作逻辑倒错性思维强迫观念三、思维障碍（一）思维形式障碍（比较）1、思维贫乏---思维迟缓思维贫乏：脑子空虚，既没什么可想的，也没什么可说的，且病人对此漠然置之。见于精分。思维迟缓：脑子反应迟钝，语言不能顺利表达，语量少，语流缓慢，语音低沉，病人有努力克服的意愿。见于抑郁症。三、思维障碍（一）思维形式障碍（比较）2、思维奔逸---病理性赘述特征自我感觉给人印象思维奔逸思潮澎湃脑子特别夸夸其谈随境转移灵活感信口开河音联意联病理性赘述联想多说不清啰啰嗦嗦节外生枝难以表达拖泥带水迂回曲折主次不清插入无关细节三、思维障碍（一）思维形式障碍（比较）3、思维散漫---思维破裂主要特点表现形式临床意义思维散漫结构松散保持句与句间的联系，早期精分整段内容缺乏中心思维破裂联想断裂句与句无联系，精分特征仅保留词与词的联系，症状使人不知所云三、思维障碍（一）思维形式障碍（比较）4、强制性思维---强迫性思维特征内容持续T主观体验摆脱愿望自知力强迫性思维无法摆脱的重复固定顽固持久焦虑苦闷强烈完全苦思冥想强制性思维不由自主的变化不定偶发短暂陌生意外不强烈不完全外来思想三、思维障碍（二）思维内容障碍妄想：是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断。特征：（1）无客观现实基础，患者坚信不移。（2）内容涉及个人利害。（3）具有个人独特性。（4）与所受教育程度及处境不相称。（5）因文化背景和个人经历而有所差异变化。三、思维障碍（二）思维内容障碍按起源分：原发和继发。按妄想结构分：系统性和非系统性。按内容分：被害妄想关系妄想夸大妄想罪恶妄想疑病妄想钟情妄想嫉妒妄想被洞悉感物理影响妄想（三）超价观念：有一定的现实和性格基础，有强烈的情感需要。四、注意障碍注意：是指个体的精神活动集中的指向于一定对象的过程。表现出人的心理活动具有选择性和保持性的特点。注意增强：主动注意增强。妄想疑病注意减退：兴奋性减弱，广度缩小，稳定向下降。注意障碍注意涣散：不易集中，稳定性降低注意转移：主动注意不能持久躁狂注意狭窄：注意范围缩小。五、记忆障碍记忆：既往经验的重现，包括识记、保持、再认/回忆三个基本过程。1、记忆增强：病态的记忆增强2、记忆减退：记忆的四个过程普遍减退3、遗忘（顺行性遗忘、逆行性遗忘、界限性遗忘/心因性遗忘）4、错构：记忆错误，发生地点、情节、时间5、虚构：将过去事实上未发生的事情记成确有其事，填补记忆空白。六、智能障碍智能：是反映个体在认识活动方面的差异，且对现在获得的知识、经验的运用，用以解决问题形成新概念的能力。1、精神发育迟滞：先天和围产期（18岁以前）2、痴呆：后天获得的，智能、记忆、人格全面受损，无意识障碍。全面性痴呆和部分性痴呆★假性痴呆：强烈精神创伤后一种类似痴呆表现。刚塞综合征：心因性假性痴呆童样痴呆：抑郁性假性痴呆七、定向力指一个人自己对时间、地点及人物，以及对自己本身的状态的认识能力。包括以下两方面：自我定向周围环境定向自知力领悟力/内省力指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。◆自知力是判定病情轻重、疾病好转程度的重要指标。九、情感障碍心情感：与社会活动相联系的内心体验，义务感/道德感。理学情绪：与机体活动相联系的愉快体验。精神病学情感(affect)和情绪（emotion）同义指个体对客观事物的态度，因之而产生的相应的内心体验。心境(mood)：较弱而持续的情绪状态。九、情感障碍(一)情感性质的改变持续1-2周以上，以其处境不能解释。1、情感高涨：表情丰富喜笑颜开眉飞色舞语音高昂2、情感低落：唉声叹气、表情忧愁、心境苦闷3、焦虑：缺乏相应的客观因素无特定事物害怕对象不明确4、恐惧：面临不利的危险处境有特定事物九、情感障碍比较原因对象特点焦虑预感的不明确的危险模糊与未来相联系是心理矛盾的结果恐惧已知的明确的危险具体针对当前不是心理矛盾的结果九、情感障碍(二)情感稳定性的改变1、情感不稳：情感反应极易变化2、情感淡漠：对外界刺激缺乏相应的情感反应3、易激惹：极易因小事而引起强烈的情感反应。(三)情感协调性的改变1、情感倒错：情感表现与内心体验或处境不相协调。2、情感幼稚:成人的情感反应如同小孩，变得幼稚，缺乏理性控制，反应迅速强烈，没有节制。十、意志障碍意志：指人们自觉的确立目标，并克服困难，用自己的行动去实现目标的心理过程。1、意志增强：意志活动增多2、意志减弱：意志活动减少3、意志缺乏：意志活动缺乏4、犹豫不决：遇事缺乏果断，反复思考，不知如何是好。1、精神运动性兴奋协调性不协调性不吃、不喝、不语、不动、木僵不解二便不吐唾液、2、精神运动性抑制无表情、对外界刺激无反应蜡样屈曲缄默症违拗症3、刻板动作4、模仿动作5、作态十一、动作和行为障碍十二、意识障碍意识：指患者对周围环境及自身的认识和反应能力。意识障碍的表现：（1）感知觉清晰度降低、迟钝、感觉阈值升高（2）注意难以集中，记忆下降，遗忘（3）思维迟钝，不连贯（4）理解困难，判断力下降（5）情感反应迟钝、茫然（6）动作行为迟钝，无目的和指向性（7）定向障碍十二、意识障碍从意识清晰度、意识范围、意识内容的变化上可分为清1、嗜睡轻刺激可醒，并能交谈晰2、意识混浊一般刺激，反应迟钝，思维缓慢度3、昏睡强刺激-防御性反射4、昏迷反应消失、反射消退5、朦胧范围狭窄，清晰度降低癫痫多见6、谵妄大量错觉、幻觉、相应情绪反应内容不协调精神运动型兴奋7、梦样状态梦样体验与外界失去联系外表好像清醒