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外科学痔疮痔的概念：痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团痔的最新概念：认为肛管上部正常肛垫的病理性肥大即谓痔《素问·生气通天论》：“筋脉横解，肠澼为痔”肛管的解剖：正常肛管的长度为3—4cm齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）临床应用来源内胚层外胚层直肠肛管分界覆盖上皮单层柱状上皮复层扁平上皮粘膜皮肤分界动脉来源直肠上、下动脉肛门动脉与痔的好发部位有关静脉回流肠系膜下动脉（属门静脉系）阴部内静脉（属下腔静）与直肠癌转移至肝有关淋巴回流入腰淋巴结入腹股沟淋巴结与直肠癌转移至腹股沟、肛管癌转移至腹腔内有关神经支配自主神经（无疼痛感）脊神经（疼痛敏感）齿状线上为无痛区。齿线下为有痛区。肛管的解剖特点：根据齿状线上下的解剖一、病因：•解剖因素–直立体位，受地心引力作用–位于腹腔最下部–直肠静脉缺少静脉瓣–血管穿越肛周丰富的肌肉群–大便时腹压增高造成压力增大–直肠黏膜下层组织疏松，血管壁阻力弱–窦状静脉发生调节障碍这些因素的共同作用使局部血流回流差，造成血管扩张瘀血形成痔•不良体位，过度劳累：久坐，久站，久蹲，久行•不良饮食习惯：过食肥甘厚味，辛辣刺激•不良的排便习惯：蹲厕过频，时间过久•大便异常：久泻久痢，长期便秘•持续腹压增高：妊娠，前列腺肥大等•其他因素：高血压，肝硬化，动脉硬化，肛门直肠炎症，遗传因素等二、发病机理•静脉曲张学说•血管增生学说•炎变学说•括约肌功能下降学说•肛管内压增高学说•肛垫下移学说三、临床分类：根据齿状线可将痔分为三种：在齿状线上为内痔；在齿状线下为外痔；同一部位的齿状线上下均发生为混合痔。四、临床表现一）、内痔：位于齿线上方，表面覆盖直肠粘膜，常见于直肠下端的左侧正中、右前及右后3处（截石位3、7、11点）。主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出。内痔分期：Ⅰ期：排便时无痛性出血，痔块不脱出肛门外。Ⅱ期：便血加重，重者呈喷射状，排便时痔块脱出，自动回纳。Ⅲ期：便血减少，痔块脱出不能自行回纳，手动送回。Ⅳ期：偶有便血，痔核脱出不能回纳。严重时可造成－－内痔嵌顿。二）、外痔：发生于肛管齿线以下，是痔外静脉丛扩大曲张、破裂或反复发炎纤维增生而成表面被皮肤覆盖，不易出血，其形状大小不规则症状：肛门坠胀、疼痛、有异物感分为：结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔1、炎性外痔：肛缘皮肤皱襞突起如水泡样，肿胀疼痛明显；2、血栓性外痔：是肛门静脉炎或静脉血栓形成。多因便秘或排便时用力而致肛门静脉丛破裂，血夜漏出血管外，形成血栓在皮下隆起。局部有肿胀、疼痛；外痔分为四种：3、结缔组织外痔：因慢性炎症的刺激，反复发炎、肿胀、致使肛门静脉丛周围结缔组织增生，形成皮垂；4、静脉曲张性外痔：肛缘周围皮下有曲张的静脉淤血，呈圆形或不规则突起，下蹲增加腹压、排便时增大，恢复正常体位后又恢复原状。三）、混合痔：同一部位的齿状线上下均发生，临床兼有内痔和外痔的症状。内痔嵌顿五、共同表现:(1)便血：无痛性间断性便后出鲜血是其特点，是内痔和混合痔的早期症状。病人常在便池中滴入鲜血或便纸上发现染血。重者为喷射状，可因排便时用力过猛擦破黏膜引起，便血可自行停止。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物是出血的诱因，如长期出血可导致贫血。(2)脱出：内痔或混合痔发展到一定时期(第二、三期)即可脱出肛门外，多先有便血而后脱出，待脱出体积增大时，逐渐与肌层分离，排便时被推出肛门外。轻者在大便时脱出.便后可自行回纳;重者需用手方能回纳，否则脱出的痔块可被嵌顿。由于脱出的痔块不断地变大和脱出，肛管括约肌收缩力逐渐减迟，以至病人行走咳嗽等增加腹压时就能脱出。(3)疼痛：单纯性内痔无疼，少数有坠胀感。当内痔和混合痔黏膜受损感染时或血栓形成时即感疼痛，疼痛常与大便不尽感同时存在。内痔和混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，局部疼痛剧烈。排便、走、坐、咳嗽时均能引起疼痛。(4)瘙痒：内痔晚期，痔块脱出及肛管括约肌松弛，常有黏液分泌物流出而刺激肛周皮肤，引起瘙痒甚至皮肤湿疹，病人极为难受。六、鉴别诊断：•肛裂•肛乳头肥大•肛乳头瘤•脱肛•直肠癌•肛瘘•直肠息肉•肛周脓肿肛裂：疼痛时最主要的症状。1、疼痛特点有两次高峰：在排便时和排便后；2、便秘和大便带血：带鲜血或滴血；3、溃疡裂隙：哨兵痔。二期肛裂:有轻度哨兵痔三期肛裂:有典型的肛裂三联征肛裂、肛乳头肥大、哨兵痔。肛乳头肥大肛乳头瘤肛周脓肿肛瘘七、治疗：治疗原则•痔无症状不需治疗，只有并发出血﹑脱垂﹑血栓形成及嵌顿等才需治疗•内痔的治疗宜重在减轻或消除其主要症状，而非根除术。解除痔的症状较消除痔体更有意义•应以非手术疗法为主，当非手术治疗无效或三期内痔周围的结缔组织被破坏时才考虑手术•内痔的治疗，应采取中西医结合的方法，结合具体情况作出选择•应视痔的不同发病机理采用不同的治疗方法外治法•适用于各期内痔及内痔嵌顿肿痛等•熏洗法–作用：活血止痛、收敛消肿–五倍子汤，苦参汤等•外敷法–作用：消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌–五倍子散，消痔散，马应龙痔疮膏，消痔膏•塞药法–作用：消肿、止痛、止血、镇痛–痔疮栓，消痔锭，玉红栓注射疗法硬化萎缩坏死枯脱适应症Ⅰ﹑Ⅱ﹑Ⅲ期内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分禁忌症外痔、内痔伴有肛门周围急慢性炎症或腹泻内痔伴有严重肺结核或高血压，肝﹑肾疾病及血液病患者因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇–常用药物5-10%石炭酸甘油、5%鱼肝油酸钠、4-6%明矾液、消痔灵、枯痔液、新六号枯痔注射液–操作方法及注意事项•硬化萎缩注射法•消痔灵注射法•坏死枯脱注射法结扎疗法•“8”字贯穿结扎法–适应症Ⅱ﹑Ⅲ期内痔，适用于纤维型内痔–禁忌症•肛门周围有急性脓肿或湿疮者•内痔伴有痢疾或腹泻患者•因腹腔肿瘤引起的内痔•内痔伴有严重肺结核，高血压，肝脏﹑肾脏疾患或血液病患者•临产期孕妇胶圈套扎法•本法是通过器械将小乳胶圈套扎在痔核基底部，利用胶圈较强的弹性阻止血循环，致使痔核缺血﹑坏死﹑脱落，进而治愈内痔•适应症Ⅱ﹑Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分•禁忌症–肛门周围有急性脓肿或湿疮者–内痔伴有痢疾或腹泻患者–因腹腔肿瘤引起的内痔–内痔伴有严重肺结核，高血压，肝脏﹑肾脏疾患或血液病的患者–临产期孕妇手术后常见反应及处理•疼痛–封闭–止痛药物应用口服注射•小便困难–消除患者精神紧张–车前子水煎代茶–下腹部热敷或针灸三阴交﹑关元、中极等穴，长强穴封闭–放松听水声诱导排尿导尿•出血–凡士林纱条压迫、桃花散外敷–缝合包扎止血–出血过多，给予补液、输血、抗休克•发热–应用清热解毒药或抗生素•水肿–药物熏洗外敷预防与调护•养成每天定时排便的良好习惯，防止便秘，蹲厕时间不宜过长，以免肛门瘀血•注意饮食调和，多喝开水，多食蔬菜，少食辛辣食物•避免久坐久立，进行适当的活动或定时作肛门括约肌运动•发生内痔应及时治疗，防止进一步发展谢谢！！