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肺栓塞的诊断与鉴别诊断代立志安徽医科大学附属安庆医院急性肺栓塞（PE）血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）。流行病学特点相对常见病住院病人发生率0.4%美国公认的三大致死性心血管疾病之一成人不明原因死亡排名第二误诊和漏诊率高误诊漏诊率均在80%以上。仅7%的患者得到及时与正确的诊断和治疗死亡率高，但治疗有效未经治疗者病死率高达25%～30%合理治疗使病死率降至2%～8%再栓塞率高1/3的患者发生再栓塞流行病学特点PE的发病机制和临床表现PE和DVT不可分割的关系90%的PE继发于深静脉血栓(DVT)40%近端DVT患者并发肺栓塞PE往往发生于DVT后3-7天肺栓塞易患因素强易患因素（OD10）中等易患因素（OD2-9）弱易患因素（OD2）骨折（髋或腿部）关节置换术外科大手术严重创伤脊柱损伤膝关节镜手术中枢神经系统疾病化疗慢性心肺功能不全激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药中风瘫痪怀孕/产后既往血栓栓塞病史血栓形成倾向卧床3天长期坐位姿势（如长时间乘车或飞机旅行）高龄腹腔镜手术肥胖怀孕/产前静脉曲张PE临床表现谱•因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同,临床表现谱很宽。•从1～2个肺段栓塞的无任何症状,到十几个肺段栓塞引起的急性肺原性心脏病,甚至猝死。肺栓塞预后10%患者症状出现后1小时猝死5-10%患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱（30%-50%的肺血管床堵塞）50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤，预后差0.5-5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压常见症状症状发生率呼吸困难80%胸痛（胸膜性）52%（胸骨后）12%咳嗽20%咯血11%晕厥19%常见体征体征发生率呼吸增快（20次/分）70%心率增快（100次/分）26%DVT的体征15%发热（38.5℃）7%紫绀11%实验室和影像学表现•D-二聚体•多排螺旋CT血管造影•下肢静脉超声成像•肺通气－灌注扫描•肺动脉造影•胸片•心脏超声•心电图•动脉血气分析D－二聚体检测•是纤维蛋白降解产物，对PE敏感性高92－100％，特异性差40%～43%•阴性预测价值大，主要用于排除诊断。•ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500μg／L有排除诊断意义D-二聚体的临床意义D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。•低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；•中危患者，只有高灵敏方法检测D-二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞；•高危患者，即使是高灵敏检测方法D-二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。下肢静脉超声肺动脉血栓栓塞和DVT关系密切•肺动脉血栓栓塞和DVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式•90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVT，•诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%有DVT。对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVT形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像加压静脉超声成像（CUS）•通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据•90%患者PE栓子来源于下肢DVT,诊断PE的患者70%有DVT，因此CUS是PE筛查的手段加压静脉超声成像（CUS）•CUS诊断近端血栓的敏感性90%，特异性95%•CUS联合多排螺旋CT检查能使部分患者排除或明确诊加压静脉超声成像（CUS）A.血管超声（未加压）B.加压血管超声C.CT示下肢静脉血栓多排螺旋CT血管造影•能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,或完全性充盈缺损,远端血管不显影。•诊断PE敏感性90%,特异性78%～100%,有替代肺血管造影之势。•局限性：对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。多排螺旋CT血管造影肺动脉/主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损急性肺栓塞多排CT检查多排螺旋CT血管造影多排CT成像应结合患者临床可能性评分判断•低危和中危患者，如果多排CT成像结果正常，可排除肺动脉血栓栓塞•高危患者，多排CT成像结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞•如果多排CT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉血栓栓塞•对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气－灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。肺通气－灌注扫描•与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损•不受血管粗细的影响,对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值•对PE的敏感性92%,特异性87%，单凭此项检查有一定的误诊率•有基础心肺疾患,老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受限。肺通气灌注显像A通气B灌注CCT示右肺动脉血栓肺动脉造影•是诊断肺栓塞的“金标准”•通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用•对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗肺动脉造影A正常B肺栓塞肺动脉造影肺动脉造影显示清晰的血栓影胸片典型表现为楔形阴影•可有异常表现，但非特异如区域性肺血减少或分布不匀、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等•胸片正常不能除外PE胸片检查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛心脏超声•右室壁运动幅度降低•肺动脉高压/右心室高负荷表现•偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。心电图典型表现为SⅠQⅢTⅢ波型多为非特异性,一过性电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞;各种房性心律失常等心电图SⅠQⅢTⅢ典型波型动脉血气分析•典型表现是低氧、低碳酸血症。•20%以上患者动脉氧分压正常,15%～20%肺泡一动脉氧分压差正常。•血气异常有提示意义,正常也不能排除PE•由于肺动脉造影的有创性……•检查最小死亡率和最大效/价比应是CT肺动脉造影＋下肢静脉多普勒超声，为临床最优无创选择。肺栓塞诊断•临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似•常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性•误诊漏诊率高•早期识别和诊断是难点Geneva评分因素分值易患因素年龄65岁既往DVT或PE病史1个月内有过外科手术或骨折病史恶性肿瘤+1+3+2+2症状单侧下肢疼痛咯血+3+2体征心率75-94次/分≥95次/分下肢单侧水肿或有触痛+3+5+4PE可能性评估低中等高总分0-34-10≥11加拿大wells评分因素分值易患因素既往DVT或PE病史最近接受过手术或有卧床病史肿瘤+1.5+1.5+1症状咯血+1体征心率100次/分有DVT的体征+1.5+3PE可能性评估（3levels）低中等高总分0-12-6≥7PE可能性评估（2levels）PE可能性小PE可能性大总分0-44Dutch评分分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率100次/分1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1PE可能性评估：高度可疑低度可疑4分≤4分肺栓塞评分的意义1.三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在基层医院普及•PE发生率10%为可能性小（low）•30%左右为中等（intemediate）•65%以上为可能性大（high）肺栓塞评分的意义2.合理的检查和排除手段根据PE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合理的检查手段，排除或明确诊断。常用检查诊断或排除PE的价值诊断标准PE临床可能性低中高排除肺梗塞肺动脉造影正常+++D-dimer阴性（高敏感检测方法）++-肺通气－灌注扫描正常+++多排CT正常++±明确诊断肺梗塞肺动脉造影提示PE+++肺通气－灌注扫描阳性±++下肢静脉超声式近端DVT+++多排CT提示PE±++绿色：明确红色：无价值黄色：有争议肺栓塞高危患者死亡危险大，需与心源性休克、心包填塞、主动脉夹层等鉴别病情不稳定者，首选床旁超声心动图检查（IC类证据）相对稳定者，行多排螺旋CT检查明确PE诊断（IC类证据）不推荐D-二聚体检测（ⅢC类证据）不推荐肺动脉造影检查肺栓塞高危PE中危和低危患者首选D-二聚体检测，阴性可排除PE（IA类证据）D-二聚体阳性者，进一步根据患者情况选择多排螺旋CT、放射性核素肺显象、下肢静脉超声等检查。多排螺旋CT或放射性核素肺显象阴性可排除PE，阳性可诊断PE（IA类证据）下肢静脉超声显示近端血栓可确诊PE（IB类证据）下肢静脉超声显示为远端血栓，应进一步行多排螺旋CT，若多排螺旋CT显示为近端血栓，可诊断PE（IA类证据），否则需进一步行肺动脉造影等检查明确诊断。系列超声心动图检查敏感性低，不推荐（IIIC类证据）肺栓塞中低危基于Dutch评分的诊断流程鉴别诊断一、心源性胸痛、呼吸困难急性冠脉综合征（ACS）主动脉夹层动脉瘤急性心包炎肥厚梗阻性心肌病围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别鉴别诊断二、肺源性胸痛、呼吸困难气胸急性胸膜炎围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别鉴别诊断围绕胸痛、呼吸困难进行鉴别三、胃肠源性胸痛、呼吸困难溃疡病急性胰腺炎胆囊炎、胆结石反流性食管炎鉴别诊断•肺源性心脏病•急性右室心肌梗死•肺动脉高压•急性心包填塞•大量快速静脉补液围绕急性右心衰进行鉴别鉴别诊断•支气管扩张•肺癌•肺出血•成人型呼吸窘迫综合征•心脏疾病所致咯血围绕咳嗽、咯血进行鉴别鉴别诊断•心源性晕厥•非心源性晕厥围绕晕厥进行鉴别总结•提高医生诊断肺栓塞的意识•对有临床表现患者早期进行PE可能性评分•根据可能性评分按规范化流程明确诊断•根据PE危险分层选择合理的治疗方式谢谢