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局部解剖学病案分析——踝管综合征病案演讲：病例六：左踝管综合征•患者，男，65岁，退休工人；因左足踝内侧软组织感染后足踝内侧酸痛，足底麻木一个月入院。该患者一个月前骑车时不慎碰伤左足内侧，当时流血，于当地医院诊断为“软组织损伤”行清创缝合，术后伤口感染，于术后一周出现足踝内侧酸痛，足底麻木感，怡屈踝关节时为重，不能行走。•检查所见：左足踝内侧可见长约4厘米，宽约2厘米的不规则手术瘢痕，瘢痕处有压痛，并有向足底放射痛，足趾的活动无明显受限，足踝部X线片显示：未见明显的骨质异常。诊断为踝管综合征。•问题：•1、踝管是怎样构成的？内容物有哪些结构通过？•2、诊断为踝管综合症的依据是什么？•3、瘢痕处的压痛为什么向足底放射？踝管综合征的内容讲解：•一、什么是踝管综合征•二、踝管的生理解剖结构•三、踝管综合征的临床表现•四、踝管综合征的发病机制•五、踝管综合征的治疗•六、生活中踝管综合征的起因及预防一、什么是踝管综合征•踝管综合征又称跖管综合征（metatarsaltunnelsyndrome）亦称为跗管综合征，是指胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征，由Keck于1962年首先报道。•（一）浅层结构：•此区域皮肤上部移动性较大，足跟部皮肤有较厚的角质层，浅筋膜疏松，跟腱与皮肤之间有跟皮下囊踝后区2、深层结构踝管：屈肌支持带与跟骨内侧面和内踝之间构成踝管屈肌支持带：踝后区的深筋膜在内踝和跟结节内侧面之间增厚，形成屈肌支持带。屈肌支持带又称分裂韧带，为深筋膜增厚所形成。它与内踝、跟骨内侧面之间共同构成踝管。支持带向深部发出纤维隔，将踝管分隔成4个骨性纤维性管。其内容纳的结构由前向后以次为（1）胫骨后肌腱；（2）趾长屈肌腱；（3）胫内动、静脉及胫神经；（4）踝管被3个纤维隔分成四个通道，其内结构由前向后是：胫骨后肌腱及其腱鞘，趾长屈肌腱及其腱鞘，胫后血管及胫。胫神经的走形一、胫神经：伴胫后血管行于小腿后群浅、深肌间，并发出分支支配这些肌。在屈肌支持带深方分足底内外侧神经。二、胫后神经到足底的走形•胫神经在屈肌支持带深面走形为足底内测神经和足底外侧神经，再往足底前走形为趾足底总神经，在往趾部走形为趾足底固有神经三、踝管综合征的临床表现•患者起病缓慢，多发于一侧。在早期，表现为足底、足跟部间歇性疼痛、紧缩、肿胀不适或麻木感，疼痛有时向小腿放射，有时沿足弓有抽搐，久站或行走后加重，有夜间痛醒病史，多数患者在脱鞋后能缓解。随着病情的进展，疼痛常逐步加重，进一步可出现胫神经在足部的支配区感觉减退或消失。足跟部的皮肤感觉可以是正常的，这是因为跖内侧神经在跖骨以上从胫神经分出或是由于卡压的部位在跖管下方。晚期可出现足趾皮肤发亮、汗毛脱落、少汗等自主神经功能紊乱征象，甚至有足内在肌萎缩表现。检查时两点间距离辨别力消失是早期诊断的重要依据；内踝后下方的Tinel征常为阳性；将足外翻外旋时可诱发疼痛。•查体可见内踝后方可有肿胀，压痛。局部Tinel征阳性。部分病人为缓解疼痛，减少胫后神经牵拉，足呈内翻位。行走时，负重期缩短，呈痛性跛行步态。部分病人可发现足底痛觉减退，个别病人可见肌肉萎缩．踝管综合征的确诊：•诊断：依据病史、临床表现、EMG检查、X线检查及CT检查即可成立诊断。实验室检查：无相关实验室检查。其他辅助检查：1.EMG检查可见足底内、外侧神经传导速度减慢、潜伏期延长。2.X线检查可发现及了解踝关节及跟骨骨折愈合情况。3.CT检查双侧对比有助于发现跖管内的囊肿及肿瘤等。［诊断要点•内踝后方凹陷处（踝管）有明显压痛及向足底放射痛，肌力一般不受影响。•足部胫后神经的跟支和其主要分支跖内侧神经和跖外侧神经分布区感觉减退。•在本案例中，患者于术后一周出现足踝内侧的酸痛，足底出现麻木感，屈踝关节时症状加重，不能行走。在进行检查时，按压左脚内踝有压痛感，疼痛向足底放射，足踝部的X线片显示：未见骨质的异常•根据以上的临床症状及体征，此患者的病痛可，诊断为踝管综合征四、踝管综合征的发病机制•胫神经及其分支下肢的几个部位受到挤压。腓肠肌在小腿后内侧缘的挤压，被称为高位的踝管综合征。在内踝后方踝管内的挤压，为踝管综合征。胫后神经分支在踝管以远部位的挤压，成为远踝管综合征。如足底外侧神经的第1分支被卡压于踇展肌和跖方肌内侧头深部筋膜间。足底内侧神经和屈趾长肌腱通过屈肌支持带被卡压于Henry结节．此时又被称为“慢跑者足”。•趾管最狭窄处在其远端，神经分支均在此通过并穿过踇外展肌起点的纤维孔才进入足都。足底内侧神经孔有跟舟韧带为其上缘，外侧神经孔的四周为跖方肌，故足外翻可牵拉支持带和跖外展肌使跖内侧神经、血管产生扭曲和卡压，容易出现神经受压症状。另外，踝关节背屈或跖屈时，屈肌支持带在跖管处起着约束作用，防止肌腱滑脱，如果足踝部活动骤然增加，肌腱滑动增多、摩擦增强，即可引起腱鞘炎。如足踝部活动继续增加，则腱鞘充血肿胀日益严重，屈肌支持带亦相应增厚，跖管伸缩性下降，因而跖管内压力增高，可挤压胫神经，影响其血供，使神经发生功能障碍。•任何引起踝管内压增加的因素都可直接或间接压迫胫神经及其分支，引起症状。引起踝管综合征的原因有：•1、踝关节反复扭伤．踝管内肌腱摩擦增加．引起肌腱炎，肌腱水肿增粗。•2、踝管内肿物如神经鞘瘤、腱鞘囊肿等。•3、先天性肌肉发育异常，如踇展肌肥厚，出现副踇展肌等。•4、先天性跟距骨桥，骨赘增生。•5、跟骨骨折移位。•6、跟骨严重外翻。•7、神经周围静脉怒张。•8、妊娠、心衰、骨筋膜室综合征等使体液积聚。•但在临床中，约有21％～36％的患者为原发性，不能明确原因•在本案例中患者因术后感染造成踝管区的内容物腱鞘水肿，踝管管腔变小，压迫胫后神经（胫后神经在内踝下方1～3ｃｍ内分出足底内侧神经和足底外侧神经，分支部位多在内侧支持带的下缘或较远侧经过趾展肌的近侧缘的纤维性开口进入足底,支配足底皮肤感觉及内在肌），因此，足底出现麻木感以及在按压内踝时，有压痛感且延神经往足底放射。五、踝管综合征的治疗•踝管综合征的治疗分为保守治疗和手术治疗两种：•1、保守治疗：1、非甾体消炎止痛药。2、踝管内的激素注射。3、理疗。4、使用支具控制踝部畸形。5、针灸推拿等•2、手术治疗：对保守治疗无效、神经卡压症状明显者，可做跖管切开减压术，手术除松解屈肌支持带外，还需松解足底内、外侧神经，松解至其进入神经孔处并将神经入口的纤维切开。六、生活中踝管综合征的起因及预防•生活中易造成踝管综合征的事例：•1、如足球运动、篮球运动走路或跑步过程中踩伤和扭伤脚•2、穿高跟鞋，挤脚的鞋更易造成踝管综合征。好习惯减少患踝管综合征的机率：1、尽量少穿靴子、高跟鞋，选择宽松合脚的鞋子。2、在进行体育锻炼前先热热身。3、在进行体育活动时学会保护自己。