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章节内容负责部门备注第一章坚持医院公益性一医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。优质办医务部1.1.2.1医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务部1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。医务部1.1.4.1医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。医务部二医院内部管理机制科学规范1.2.1.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位党办【Ｃ】2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（医务部）3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（党办、医务部）【B]1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。(医务1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设培训部1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务部【C】4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。（护理部）1.2.4.1提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。医务部门诊部1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。药学部1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。贵宾门诊三承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务优质医院建设工作评审标准细化第1页章节内容负责部门备注优质医院建设工作评审标准细化1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。★医务部院办对行政部门指定口支援医院（医务部），集团医院（院办）1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。医务部1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。感控办1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。急诊科1.3.5.1开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动公益部后勤公益性活动（公益部）、无烟医院（后勤）1.3.6.1在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。医保办1.3.7.1根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。信息中心四应急管理1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。医务部1.4.2.1加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。★医务部1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略★医务部1.4.3.2编制各类应急预案★医务部1.4.4.1开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。医务部1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。医务部1.4.5.1合理进行应急物资和设备的储备。医务部五临床医学教育1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。科教部医务部牵头，多部分配合，发生突发应急事情的情况：（1）院内突发应急事件（停水、停电、网络故障、火灾、设备故障等）（2）派出医疗队实施院外医疗救援（3）发生突发事件，患者需要来我院医疗救治（群体中毒、群体交通意外、政府指令性救治工作等）医务部、护理部、门诊部、药学部、感控办、后勤、供应部、资产办、收款处、住院处等相关职能部门需要制定在发生上述突发事情时的应急预案。第2页章节内容负责部门备注优质医院建设工作评审标准细化1.5.2.1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。科教部1.5.3.1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。培训部外院医生来我院进修，培训工作（医务部）1.5.4.1开展继续医学教育工作情况。培训部1.5.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。医务部院办对行政部门指定口支援医院（医务部），集团医院（院办）六科研及其成果1.6.1.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。科教部1.6.2.1承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。科教部1.6.3.1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。科教部1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。科教部第二章医院服务一预约诊疗服务门诊部2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。门诊部出院复诊患者、慢性病患者预约服务（医务部）2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。门诊部2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。医保办二门诊流程管理门诊部2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。门诊部2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊部第3页章节内容负责部门备注优质医院建设工作评审标准细化2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。门诊部2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊部2.2.4.1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。门诊部2.2.5.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。门诊部三急诊绿色通道管理急诊科2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。急诊科2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。急诊科2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）急诊科2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）急诊科2.3.3.1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。急诊科四住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。医务部2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。急诊科【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（医务部）2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。住院处2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。医务部2.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。医务部五基本医疗保障服务管理第4页章节内容负责部门备注优质医院建设工作评审标准细化2.5.1.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。医保办2.5.2.1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。医保办2.5.3.1保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。医保办六患者的合法权益2.6.1.1医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。★医务部2.6.2.1应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。医务部2.6.3.1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。医务部2.6.4.1开展实验性临床医疗应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。医务部2.6.5.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。医务部七投诉管理2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）医务部门诊部纪检2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（★）医务部2.7.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。医务部2.7.3.1根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。医务部2.7.4.1对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。医务部八就诊环境管理第5页章节内容负责部门备注优质医院建设工作评审标准细化2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门诊部【C】9～14（后勤）2.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。门诊部2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。门诊部【C】4～6（护理部），7（后勤）2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。护理部2.8.5.1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。后勤2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。医务部第三章患者安全一确立查对制度，识别患者身份3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。护理部3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。★护理部3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。医务部护理部3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。护理部二确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1.1在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。医务部3.2.2.1在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。医务部3.2.3.1接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。医务部三确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误第6页章节内容负责部门备注优质医院建设工作评审标准细化3.3.1.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。医务部3.3.2.1有手术部位识别标示制度与工作流程。医务部3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（★）医务部四执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的