药学咨询与实践

药学咨询与实践袁锁中主任药师北京世纪坛医院(100038)E-mail：ysz224sohu.com2005.7.7医院药学咨询的作用评估（1）•帮助病人全面理解治疗方案•指导病人正确使用药品•提高依从性和治疗信心•大力宣传合理用药知识•给病人普及药学、健康知识•有限度的干预临床用药医院药学咨询的作用评估（2）•提供所需信息•药师自身扩张知识面，提高临床实践技能•不断推进药学服务发展•为科学、合理选药、用药当好顾问，确保用药安全•药师职业价值的充分体现医院药学是保证合理用药的重要环节之一•临床药学的核心是合理用药•医院药师可以发挥重要作用•开展临床药学特别强调实践性•药学咨询是相对容易开展的项目•药师的作用和价值正在日益受到社会关注•合理的处方和正确的调配是药学咨询工作的重要前提药师的主要职责•发现潜在的或实际存在的用药问题•解决实际发生的用药问题•防止潜在的用药问题发生信息服务是药学服务的核心竞争力（1）•伴随药品信息比药品更重要信息服务是药师价值的重要体现用药指导用药咨询信息服务是药学服务的核心竞争力（2）•达到患者按医嘱治疗的要求按时就医按处方用药改变不良生活习惯完成所需检查药学咨询的基本要求•较高素质的药师•必要的信息系统的支持•咨询工作和讨论总结制度•评估与提高较高业务素质的药师•较扎实的专业理论基础•尽可能多的临床知识•有获取和使用信息的能力•熟悉有关法律、制度、规定、流程•较强的沟通技能•有不断总结提高、改进工作的进取精神必要的信息支持•较全面的药品说明书资料•有一定权威的计算机软件系统、查询快捷•适量的工具书•全科的信息支持•适度的通讯工具药师的沟通技巧•态度要诚恳•学会观察病人,记住病人年龄、文化背景、职业、健康状况•主动、启发式，对话要轻松•尽可能地获取信息（健康、疾病、治疗方案、药品、口头、文字）•交代要简洁、清楚，一句话能说，不要说四句重点应放在指导病人用药•治疗方案的目的，预期疗效分析•用药途径、剂型、剂量•服药注意事项，时间、几次、饭前、饭后•副作用及对策•配伍说明、相互作用、与饮食的关系•药品正确存放•必要的文字交待及联系方式常提出的问题•饭前、饭后服药•眼药水(膏)怎么使用•说明书中不良反应多,不敢用药•医保能否报销•药品有没有•一药多名•药物过敏试验正确充分依靠说明书(1)•是新药审批的技术资料，有法定意义•是可以使用最主要、方便、可靠的依据法定适应症、剂量没问题非法定适应症、剂量不是禁区，但要有循证依据，要让病人了解（知情告之），要慎重，最终向法定转换•一定要认真学习、掌握•药品说明书有独特的法律地位，法院认同的优先效力•药师对所载的重要事项，应尽到告知的注意义务正确充分依靠说明书（2）•医务人员要高度重视适应症、用法、用量、禁忌症、慎用、注意事项是关注的重点•说明书相对滞后，又变化比较快•相关部门也有向社会公开警示药品安全的义务•教育公众全面认识说明书内容，积极进行药物治疗如何看说明•非常重要的文字材料,病人有权利索要•要求病人认真阅读说明书和告知材料•看的顺序应是适应症、禁忌、注意事项、不良反应和其他内容•不良反应必须科学,记载是好事,不写不等于没有•不良反应有发生率的问题，是重要的警示•医务人员更应高度重视,把基本规定执行好饭前、饭后服药(1)口服药指导(458种口服药统计)饭前服13.5%饭后服21.4%无特别规定65.1%整片吞服9.8%嚼碎服1.7%与抗酸药分开服7.4%儿童限制服14.6%中国医院药学杂志2003.23(5):305我的指导说明(1)•确实有饭前、饭后服药规定的药,但不多糖尿病药一般饭前服对胃有刺激的药可饭后服食物影响药物吸收的饭前服•食物有利药物吸收和减少吸收的情况都有我的指导说明(2)•空腹一般指饭前1小时、饭后2两小时,空腹服药,药物吸收快,作用出现快,当然对胃的刺激可能有•如有特殊要求的,发药药师一定会告诉你•要提倡按时服药,则更科学、合理一天3次，是每8小时1次？还是随三餐服药？案例介绍（1-1）•老年男性：我对大米过敏，处方氯雷他定。已服30片，现又开5盒，问这种药品可以连续服多少时间？药师：你为什么要用这种药？患者：皮肤搔痒，影响睡眠药师：你的心脏没什么不合适吧?比如心律不齐什么的?患者:没有药师:还上班吗?患者:不上了案例介绍（1-2）药师:本药比较安全,一天一次，对心脏的ADR不明显。可以连续服用一段时间（有的抗过敏药说明书规定连续服用可超过半年）。建议你服用完这次取的药以后，再请医生看一下再定。现在发现什么副作用吗？患者：没有，就是有点困。药师：可能与你晚上睡不好，也有点关系。患者：如果症状减轻，可否改为两天吃一片？药师：可以减量，但还是每天一次，每次半片，作用可能好一些。患者：药太小不好弄。案例介绍（1-3）药师：我看一下你取的药行吗？患者：可以药师：你看药片就是划痕片，方便吃半片，在生产中特设的。本品作用可维持24小时，二天一次，维持作用时间没那么长。患者：那好吧。案例介绍（2）•孕妇：患者麦粒肿，处方氧氟沙星滴眼液和熊胆眼药水，取药后来咨询，孕妇是否可用？药师：怀孕几个月了？患者：已经6个月药师；氧氟沙星说明书上都规定不能用于12岁以下的儿童，因为影响软骨发育。滴眼液用量很少，吸收也有限，当然用药不当可从鼻泪管进入口腔而被吸收。在本品眼膏说明书中（孕妇及哺乳期妇女用药）表述为：只有在其治疗的有益性高于可能发生的危险时方可给药（对妊娠期间的安全性尚未明确）。但如症状不严重，可用可不用时，尽量不用为好，条件允许可采用理疗等办法治疗。至于熊胆眼药水，很抱歉，由于手头缺少有关资料，请你再与医生沟通一下。案例介绍（3-1）•女性病人，因子宫内膜异位症，注射达菲林（曲普瑞林）后出现皮疹，服用抗过敏药后缓解。问题：1、是否是达菲林过敏？2、可否继续用药治疗？药师：你同时还合用别的药物吗？患者：记不清了药师：过敏反应是肯定的，虽然症状不重。达菲林说明书中无过敏反应的表述，但作用类似的戈舍瑞林（诺雷德）则有报道出现皮疹，常不需中断冶疗即可恢复。你的情况是否一定与达菲林有关，尚需做近一步分析。案例介绍（3-2）药师：由于病人要按疗程治疗，时间限定也比较严格，便就有关情况请教皮肤科主任。专家认为过敏反应不是十分严重，可以用抗过敏药控制以后继续坚持治疗。肽类过敏反应也是比较好控制的。建议病人可继续治疗，若出现过敏反应，及时与医生联系。案例介绍（4-1）•年轻女性，哺乳期（40天）问是否可用法斯通凝胶？药师：你为什么考虑用法斯通？患者：双侧腱鞘炎，很严重，用扶他林，疗效不满意，现医生建议使用本品药师：法斯通的主要成分为：酮洛芬，在有关同类药的资料中有孕妇和哺乳期妇女不要使用的记载。法斯通凝胶说明书认为：皮肤给药，几乎无全身吸收，认为有理由排除本药引起的全身性反应。而且特别提到孕妇和哺乳期妇女在必要情况下遵医嘱使用。案例介绍（4-2）由于病人症状较重，特别想使用本品，就现有资料又很难给予一个肯定的答复。考虑到说明书资料有滞后的可能性，与病人一起商量如何与厂商联系，咨询资料的办法。说明书中有E-mail：[e-mail]，病人说她是搞这个专业的技术人员，可以很方便的与他们联系，获取资料，总算找到一个解决的初步办法。案例介绍（5-1）•老年女性病人，持一自制的、手抄一天服药清单来咨询，每次吃这么一把药，对肝肾有什么不利影响，可否减少点？•服药清单抄录如下：早：空腹，怡开1片；早晨：一平苏1片；上午：维脑路通3片，腺苷钴胺3片，己酮可可碱1片，桂利嗪2片*2次，脑得生6片*2次，美多巴1片，金刚脘1片*3次，格华止1片，拜糖平1片*3次；晚上：乙酰水杨酸2片；共计12种，全天共服药18次。案例介绍（5-2）药师：你有哪些病已确诊了？患者：脑梗，糖尿病，高血压，帕金森药师：这些病都必须用药治疗，但一共吃十二种药，加上不同的服药方法，这一天确实比较复杂（全天共服18个单元药），有专家认为老年人疾病比较多，治疗用药必须综合考虑，抓主要矛盾，选用有双重作用的药品更好，同时服用太多的药物，不仅进一步加重了肝、肾的负担，药物之间的相互作用也多，出现不良反应的机会也多，你能把化验单给我看一下吗？案例介绍（5-3）患者：拿出近期化验单：血脂不高，血糖正常，十几项生化指标仅谷草转氨酶为43（0~35）偏高药师：由于病人文化层次较高，平时对这些药物的资料看得很细，了解较深，不要一一花时间去讨论介绍，仅给予下述意见，供参考：1.高血压,糖尿病,现方案效果很好,坚持用药.2.帕金森,美多巴疗效明确必须用,金刚脘作用一般可考虑停用.3.改善脑供血的药共5种(脑得生为中药复方)这些药理论上都有一定治疗作用,但不必全部用上,可选1~3种交替有序使用即可案例介绍（5-4）4.乙酰水杨酸为预防性用药,可坚持每晚用一次5.具体方案你可请临床专家再综合考虑一下6.治疗中有什么情况及时与医生、药师联系案例介绍（6）门诊处方,曲克路丁针0.9+输液/次,滴注,调剂人员认为剂量大,请医生双签字后划价,调剂人员介绍来窗口咨询.药师:药品说明书及有关资料中均说明为400mg1/日,滴注。现在剂量为0.9克偏大，与医生直接联系医生：病房就这么用(0.3*3支)药师:请医生看说明书及有关资料，并宣传说明书的重要性。医生：怎么这么贵呀？药师：核对过，价格没错，可能是规格变了医生：那就按要求改为0.3g/次滴注案例介绍（7）•本科药师咨询,服用利巴韦林,有无失眠的副作用?药师:你怎么想起来问这个问题?患者:孩子,服药后,兴奋,不睡觉,说明书中无此项内容记载药师:告诉他,有关资料中确实有少见的失眠的报道案例介绍（8）女性病人,对药名对不上,来咨询.处方名:必嗽平,打印清单:溴己胺,药品包装袋(分装)澳己新,是否同一种药,回家后发现对不上,不敢吃,又来医院咨询.药师:肯定告诉病人三个名字说的是同一种药品,没有什么错误,可以放心,澳己新是规定的通用名字,每个厂家又给他起一个商品名,所以实际市面上叫的名字远不止这三个.这给使用环节(医院、病人)带来很多麻烦.我们医院可能是先后曾供应过这三种名称的药品,造成三个名字在不同环节被采用,出现不统一,后来情况变化各部门未能及时沟通,修改统一.给病人识别带来困难,真对不起,也感谢你给我们提醒,帮助我们改进工作.提示:药品名称改变要即时通知各方认真修改,以免给病人用药带来困难,实际上也是我们内部防止差错的重要措施之一.案例介绍（9）•年轻女性，诊断为水痘。处方为：利巴韦林、红霉素片、开瑞坦片、维生素Ｃ片，问红霉素有过敏吗？•药师：你是否有过敏体质？•患者：不是•药师：对红霉素过敏的病人，大约0.5%~1%表现为发热、皮疹等。胃肠道的不良反应也比较常见。如你在服用中出现什么不适，请与医生或我们联系。你心脏有什么不适吗？如服用上述药后，出现心慌等不适，应立即停药，并与我们联系。因为有个别人会出现心脏不良反应。1986~1996年间WHO国际药物监测合作中心共收到17个国家967例抗组织胺的ADR，主要是心脏毒性反应，最多的是特非那定。因发生严重心律失常而致死者达98例，氯雷他定（开瑞坦）13例。发生的原因是药物代谢相互作用所致。大环内酯类抗生素、咪唑类抗真菌药（酮康唑）、H2受体阻滞剂（西米替丁）、皮质激素及口服避孕药等合并应用而产生。因为这些药抑制肝酶CYP3A4致使抗组胺药代谢受阻，血药浓度增高，毒害心脏，甚至发生尖端扭转型室性心动过速而死亡。氯雷他定相对安全，但国内已有引起心动过速的报道，应予警惕。案例介绍（10）•60岁，男性。处方：氨氯地平（兰迪）片，后又持医生退药处方要求退药。•药师：请你把情况说一下，好吗？•患者：我患高血压、糖尿病，这次开这种药，听别人说不好，糖尿病不能用，要求退药。•药师：因本品说明书ADR下有；国外曾出现高血糖的表述，但非禁用，病人顾虑较重，建议同意补办相关手续后办理退药.并建议采用合适的治疗方案对高血压与以治疗.不能顾此失彼.如咳嗽采用ACEI等案例介绍（11-1）•老年妇女，服银杏叶片、通心络口服液、心脑舒