脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房

脑出血术后后遗症合并气管切开的护理查房•1、通过此次危重患者的查房，找出重症护理工作中的不足，综合分析问题，解决问题，结合临床护理。•2、掌握清除气管分泌物，保持呼吸道通畅。•3、提高护士责任心，培养护士临床观察能力及实际操作能力。查房目的•床号：50床，姓名：阿卜杜瓦伊提·亚森，性别：男年龄：75岁，入院时间：2015年12月06日20:47•现病史：患者于20天前在房顶时突然掉落摔倒在地，头部着地，当时出现头痛、头晕、恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物），伴有昏迷，意识不清，无畏寒、发热、眼花，无抽搐，无眩晕、耳鸣、眼花，大小便失禁，为求诊治，就诊于喀什第二人民医院急诊综合ICU就诊，诊断为“脑出血”，在该院脑外行手术治疗，术后一直出现间断性昏迷，意识不清，后因经济原因出院。2015年12月06日来我院就诊要求住院治疗，门诊以“脑出血后遗症”为诊断将其收住我科。•既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认食物及药物过敏史。基本资料基本病情介绍体温:37℃，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。抬入病室，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射及调节反射均灵敏。左侧肩膀上有淤青，双手均有水肿。辅助检查结果：床旁心电图：窦性心律，T波改变。DR影像:创伤性湿肺、左侧肋骨及锁骨骨折，右侧肺部片状影。CT：右侧颅内术后改变，左侧额颞顶部硬膜下积液患者与2015年12月06日从喀什第二人民医院来我院时已有气管切开、留置导尿管、鼻饲等。收住我科后遵医嘱给予内二科入院护理常规，一级护理、病重，吸氧。心电监测，测生命体征，进鼻饲流质饮食，口腔护理，褥疮护理，导尿护理，吸痰护理，营养脑神经，补充营养，补液等对症支持治疗概念•脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出现，占全部脑卒中的20%-30%。•脑出血后遗症最常见的后遗症是偏瘫，常见症状：运动和语言障碍，呕吐，意识障碍，偏盲，眼球活动障碍，头痛头晕•气管切开术：是切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。•气管切开常见的并发症：脱管、出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔二清理呼吸道无效—与意识障碍有关一、有仓咳、窒息的危险—与呼吸道分泌道阻塞有关三、躯体活动障碍—与意识障碍有关五、营养失调和有误吸的危险—与意识障碍，不能自行进食有关有关四、体温过高—与体温调节中枢障碍，肺部感染有关六、有皮肤完整性受损的危险—与血液循环不良及长期卧床有关七、有感染的危险—气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关P1：有呛咳、窒息的危险—与呼吸道分泌物阻塞有关。1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰过程中严密观察患者病情变化。3、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食物。鼻饲时抬高床头，防止反流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。护理评价：患者住院期间未发生窒息。1、严格控制探视人员，保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每天消毒病室1次，每次30分钟。2、每2h翻身、拍背排痰，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，气管内滴药，预防痰液干燥。口腔护理每日3次。3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、血氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。P2：清理呼吸道无效—与意识障碍，长期卧床致痰液淤积有关护理评价：患者痰液仍多，及时抽吸，呼吸道通畅。•1、做好患者的生活护理，基础护理。告知家属擦身时擦上身的毛巾要和下身分开，以免污染气切口。病人要注意保暖，肩下垫浴巾盖于肩布，患者自行咳出痰时及时用纸巾擦掉。•2、保持病人体位舒适，每2小时一次翻身拍背，以预防肺部并发症及压疮的发生。•3、在翻身扣背时，应防止套管对皮肤的摩擦，同时要保持病人的头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息。•4、一床栏保护病人，防止坠床。•5、随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。P3：躯体活动障碍—与意识障碍有关护理效果：患者仍处于中昏迷•1、向家属讲解体温升高的原因•2、出现体温升高的情况及时给予温水擦浴，半小时后及时复测体温。•3、遵医嘱严密观察体温变化，每2小时测量体温1次并记录。•4、遵医嘱补液，保证液体平衡。胃管注入温开水。•5、加强患者基础护理，衣物汗湿及时更换促使患者舒适。P4:体温过高—与体温调节中枢障碍，肺部感染有关护理效果：患者体温未控制，间断发烧，予及时处理。•1、给予鼻饲留置饮食，严格控制速度，鼻饲前抬高床头15-30度，检查有无腹胀，胃管有无盘曲或脱出，并用注射器抽吸胃液确定胃管在胃内后在灌注，鼻饲过程中观察患者的面色、呼吸、如果发现食物从气管咳出，应立即吸出气管内食物，减缓进食速度，并准确的记录鼻饲量。鼻饲后用20ml的温水冲洗胃管，并用纱布包好，皮筋系紧。•2、为了避免负压增高，而引起呕吐，要注意喂食次数，50-100ml为宜，间隔时间＞2h，4-6次/d。喂食后0.5-1小时尽量不翻身、拍背、吸痰。•3、鼻饲前给予病人翻身并拍背吸痰1次，以促进痰液排除。及时清除分泌物。鼻饲后30分钟内一般不要吸痰，防止又发呕吐及无吸，每次鼻饲结束后用20ml温开水冲洗胃管，然后用消毒纱布包好。•4、长期置管者，每月更换胃管1次。•5、患者出现呕吐时，立即将患者头偏向一侧，及时清楚分泌物，保持呼吸道通畅。P5:营养失调和有误吸的危险—与意识障碍，不能自行进食有关护理效果：住院期间未发生误吸P6:有皮肤完整性受损的危险——与血液循环不良及长期卧床有关。•1、定时翻身，拍背，每2小时一次。翻身时避免拖、拉等动作，防止皮肤擦伤。•2、及时观察记录皮肤情况，每日温水擦浴，促进血液循环。•3、保证床单位清洁干燥、及时清理大便。•4、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。涂抹爽身粉，保持病人皮肤干燥。•5、在患者的被褥下放糜子做的褥子，防止发生压疮。效果评价：皮肤未出现压疮。•1、吸痰时要严格遵守无菌操作技术，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。•2、选好合适的吸痰管，一根管只能用一次。•3、每次吸痰前先用生理盐水试吸，吸痰动作要轻柔，左右旋转吸痰管将痰液吸出，每次吸痰时间不应超过15秒，每次操作吸痰次数不超过3次，每次吸痰间隔时间不少于2分钟，以免发生低氧血症及创伤。•4、吸痰过程中严密观察患者血氧饱和度，若低于90%，停止吸痰并充分给氧。•5、每1-2小时向气管套管内滴入生理盐水，糜蛋白酶4000等配置液，用注射器向气管内滴注5ml以稀释痰液及局部清洗。(滴药时取下注射器针头）。•5、为预防口腔细菌，每天两次用生理盐水棉球擦拭口腔。•6、保持胃管、尿管通畅，做好尿管护理，预防泌尿系感染。P7:有感染的危险—气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关•7、严密观察气管切开处有无渗血，切口周围的皮肤有无红肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出。•8、切口每日用2%的碘伏清洁，消毒一次，气管导管外口用2-4层无菌纱布覆盖，每天更换1-2次，纱布应保持清洁干燥。如被污染、潮湿随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消毒，1-2次/天，以防切口感染。•9、病房空气每天消毒，开窗通风，含氯消毒液拖地2次（每天）。•10、各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。P7:有感染的危险—气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关•1、患者由昏迷渐渐神志清楚时,可能会产生恐惧、绝望、烦躁、焦虑等不良情绪,护士应及时了解情况,热情对待患者,及时给予疏导安慰,鼓励患者树立战胜疾病的信心,并为患者讲解相关的健康教育知识。•2、出院时，多数患者有语言和肢体功能障碍等后遗症，因此，护士应嘱家属配合患者尽早开始锻炼肌力的灵活性，指导和鼓励患者多交流，增强其战胜疾病的信心，合理安排生活，劳逸结合，合理饮食，让患者保持愉快平静的心情，避免一切不良刺激，按医嘱坚持科学、合理的功能锻炼，告知病人和家属康复训练过程艰苦而漫长(一般1～3年，长者终生伴随)，需要信心、耐心、恒心并随时与主治医生保持联系，寻求指导。•3、发放出院指导卡，定期进行电话随访，如有不适到医院来检查。出院指导及健康指导（暂定）