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脑出血患者的护理查房ICU陈清内容概要脑出血知识介绍相关疾病知识介绍病情介绍护理诊断目标措施评价相关管道护理用药护理健康教育脑出血相关知识定义临床表现病因发病机制出血部位分类出血部位症状检查治疗脑出血相关知识•脑出血的定义脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、静脉、毛细血管破裂而引起的出血。脑出血占全部脑卒中的20-30%，本病好发于50-65岁，男女发病率相近，年轻人患高血压可并发脑出血脑出血相关知识临床特点1、多见于50岁以上有高血压病史者；2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。脑出血相关知识病因：1、高血压并发细小动脉硬化2、颅内动脉瘤3、脑动脉畸形4、其它：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。脑出血相关知识发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂高血压血管痉挛坏死、破裂出血脑出血相关知识•根据出血部位分类1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%②丘脑出血：占脑出血20%。③尾状核头出血（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%。（3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。（4）小脑出血。（5）脑室出血。脑出血相关知识•临床表现脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。脑出血相关知识出血部位症状基底节突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状丘脑常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。小脑轻者眩晕，频繁呕吐，重者颅内压增高，昏迷枕骨大孔疝形成而死亡脑出血相关知识辅助检查：1、头颅CT或MRI，首选检查项目，病后出现高密度影像2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常规：WBC增高。5、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。脑出血相关知识维持机体功能预防并发症降低颅内压控制脑水肿防止再出血治疗原则相关疾病知识高血压：是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病是最常见的心血管疾病。•高血压可分为：【原发性高血压】：高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压着的95%以上。【继发性高血压】：继发于其他疾病。最常见的是由肾脏及肾上腺疾病所致，以及内分泌性高血压。相关疾病知识临床表现1.症状：大多数起病缓慢，缺乏特殊性临床表现。常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳心悸等。紧张或疲劳后可加重，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊，鼻出血等较重的症状。2.体征：心脏听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。3.恶性或急进性高血压：发病急促血压显著升高，舒张压持续≧130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿和管型尿。病情进展迅速预后差相关疾病知识病因•1.年龄：发病率有随年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高。•2.食盐：摄入食盐多者，高血压发病率高，有认为食盐2g/日，几乎不发生高血压;3-4g/日，高血压发病率3%，4-15g/日，发病率33.15%，20g/日发病率30%。•3.体重：肥胖者发病率高。•4.遗传：大约半数高血压患者有家族史。•5.环境与职业：有噪音的工作环境，过度紧张的脑力劳动均易发生高血压，城市中的高压发病率高于农村。相关疾病知识•成人血压水平的定义及分类分级收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常高血压12080正常高值120~13980~89高血压≧140≧901级高血压140~15990~992级高血压160~179100~1093级高血压≧180≧110单纯收缩期级高血压≧14090相关疾病知识•诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张压的平均值在90mmHg(12.0kPa)或以上才能确诊为高血压。仅一次血压升高者尚不能确诊，但需随访观察。相关疾病知识§并发症ⅰ高血压危象ⅱ高血压脑病ⅲ脑血管病ⅳ心力衰竭ⅴ慢性肾衰竭ⅵ主动脉夹层相关疾病知识•六大类：㈠利尿剂常作基础用药，主要用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，用药中需注意其副作用㈡α-受体阻滞剂易致体位性低血压，近年应用逐渐减少㈢β-受体阻滞剂主要用于Ⅰ、Ⅱ级高血压，尤其中青年患者或合并冠心病者，也应注意应用中的副作用㈣钙拮抗剂可用于各级高血压，尤适用于老年人高血压或合并稳定性心绞痛者㈤ACEI适用于各种类型高血压，尤可用于：高血压合并左室肥厚、心衰、MI后、糖尿病肾损、高血压伴周围血管病㈥血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂主要适用于ACEI不能耐受者病情介绍1.病史2.辅助检查3.病情演变病情介绍——病史•现病史患者曹锦，男，47岁。于2015年7月1日因“突发意识不清伴呕吐一小时余”急诊入院。患者于一小时前无明显诱因下出现意识障碍，家人呼之不应，伴呕吐，为胃内物体，急送我院。急诊查CT示：左侧基底节出血。因病情危重，拟“左侧基底节脑出血，高血压”收住我科。病情介绍——病史•既往史传染病史：否认“肝炎、结核、伤寒”病史预防接种史：具体不详否认药物及食物过敏史否认手术史、外伤史、输血史有高血压病史，未服用降压药辅助检查一、头颅CT•07-01示：左侧基底节出血，基底节区可见圆形高密度影；•07-02示：左侧基底节区出血灶较前大致相仿。•07-13示：左侧基底节出血区域较前相仿，左侧脑室明显受压，脑肿胀。二、胸部CR•07-01示：两肺未见实质性病变。辅助检查三、大生化•07-01示：尿素10.9mmol/L,肌酐107.4/L,钙3.68mmol/L，钠离子158.8mmol/L,氯离子110.8mmol/L。病情介绍——演变07-01患者入室查T：36.5℃，P：108次/分，R:28次/分，BP：178/122mmHg。神志昏睡状，呼之不应。双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺未闻及明显的干湿啰音。双鼻塞给氧5L/min持吸。医嘱予脱水，降颅压，护胃，脑保护等对症治疗。密切观察神志，瞳孔变化，随时复查头颅CT。07-02患者神志呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射迟钝T：36.2-36.5℃，P：68-85次/分，R:18-20次/分，BP：128-140/68-72mmHg，Spo2：98-99%。治疗，护理基本同前。病情介绍——演变07-0309：30患者家属签字，转六病区继续治疗。07-13患者突发意识不清，复查头颅CT示左侧基底节出血区域较前相仿，左侧脑室明显受压，脑肿胀。接加强监护治疗转入我科继续治疗。入室测T：37.0℃，P：103次/分，R:25次/分，BP150/104mmHg，Spo2：95%。神志呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射迟钝。双肺可闻及湿啰音。医嘱予抗感染、脱水降低颅内压、护胃、脑保护及纠正电解质紊乱等对症处理。夜间患者出现鼾声呼吸明显，伴末梢饱和度下降，间断性呼吸暂停，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。之后患者出现血压下降病情介绍——演变79/54mmHg，神志呈神昏迷状，双侧瞳孔散大，直径5mm。对光放射消失，自主呼吸消失，医嘱予停用脱水剂，多巴胺持续静脉泵维持血压。07-14患者T：36.2-36.5℃，P：89-139次/分，无自主呼吸，BP：92-126/55-81mmHg，Spo2：98-99%，双肺听诊呼吸音粗，双下肺听诊湿啰音。多巴胺、肾上腺素极量维持。患者家属予以放弃治疗。护理诊断意识障碍—与脑出血、脑水肿有关体温过高—与肺部感染有关有窒息的危险—与患者昏迷无法将痰液咳出有关有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关生活自理能力缺陷—与意识障碍、偏瘫有关有发生坠积性肺炎的危险—与长期卧床有关有出现泌尿系感染的危险—与留置导尿有关潜在并发症—再出血、脑疝PIOP1：意识障碍与脑出血、脑水肿有关目标：病人生命体征平稳，未出现颅内压增高症状措施：1、利用GCS评分来评价患者意识障碍的程度，评估并记录患者的意识、瞳孔变化、对光反射、生命体征变化；2、绝对卧床休息，抬高床头15度~30度，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；3、避免可能引起颅内压升高的护理，如吸痰、翻身拍背时动作轻柔；4、给予氧气吸入，改善脑缺氧；评价：07-02复查头部CT脑出血病灶较前相仿PIOP2：体温过高与肺部感染有关目标：患者住院期间体温控制在正常范围措施：1、Q4h监测体温的变化，超过38.5度予冰块物理降温，并注意对局部皮肤的保护与观察；2、提高病房的湿度，遵医嘱予雾化吸入Tid,静脉给予化痰药物，注意观察疗效及副作用；3、及时吸痰，必要时给予湿化液，予翻身排背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；4、遵医嘱使用抗生素，并注意有无过敏反应；评价：患者入住ICU期间，体温均维持在正常范围PIOP3：有窒息的危险与患者昏迷无法将痰液咳出有关目标：患者住院期间未出现窒息措施：1、抬高床头15-30度，给予患者氧气吸入；2、密切观察患者生命体征的变化，保持血氧在95%-100%之间；3、提高病房的湿度，遵医嘱予雾化吸入Tid,静脉给予化痰药物，及时吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；评价：患者呼吸道通畅，血氧波动在95%以上PIOP4：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关目标：住院期间患者皮肤保持完整，无压疮发生措施：1、保持皮肤清洁干燥,及时更换潮湿床被并擦洗局部皮肤；2、使用气垫床，每两小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；3、促进局部血液循环，经常检查受压部位的皮肤，每日温水擦浴；4、勤翻身,按摩,正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度及末梢血运情况；5、通过鼻饲，给予患者流质饮食，加强营养；6、每日进行压疮评分及监控，落实护理措施；评价：患者住院期间未发生压疮PIOP5：生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关目标：患者住院期间生活需要得到满足措施：1、每日帮助患者予口腔护理、会阴护理、面部清洁、床上擦浴，保持患者衣服、床单位的整洁与舒适；2、将患者的肢体摆放功能位，并进行按摩，促进患肢的血液循环和淋巴回流，防止肌肉萎缩和废用综合症的发生。评价：患者住院期间生活需要基本得到满足。PIOP6：有发生坠积性肺炎的危险与长期卧床有关目标：无坠积性肺炎的发生措施：1、勤翻身、拍背。2、做好口腔护理，应选择合适的食物，进食清淡易消化的流质饮食。3、采取正确的进食方式，以防止误吸；进食时采取半坐位，细嚼慢咽，防止误吸。4、注意保暖，保持病室的清洁和空气的流通，定时消毒。5、严格执行探视制度，防止交叉感染。6、观察体温、呼吸变化，若有发热、咳嗽、咳黄浓痰，应考虑肺部感染，及时处理。评价：患者住院期间出现了肺部感染的相关症状。PIOP7：有泌尿系感染的危险与留置导尿有关目标：尿色清、无混着沉淀措施：1、观察病人尿液和体温的变化，及时发现尿路感染。2、每天进行会阴护理两次，保持会阴清洁。3、协助患者多进水、勤排尿。4、严格无菌操作原则，保持导尿管引流系统的密闭性，使用抗返流引流袋，导尿管每两周更换，引流袋每周更换。引流袋悬挂于低于膀胱水平，及时清空尿液，每天评价留置导尿的必要性，尽早拔除。5、严格执行洗手和手卫生原则。评