腹水

腹水XYY腹水•正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用。•任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过200ml时称为腹水。其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等流行病学发病机制全身因素血浆胶体渗透压降低水钠潴留内分泌障碍局部因素液体静水压增高淋巴流量增多回流受阻腹膜血管通透性增加腹腔内脏破裂低蛋白血症：肾病综合征、蛋白丢失性肠病、营养不良心肾功能不全肝硬化或肝功能不全时，肝降解功能减退。、肝前性、肝性、肝后性淋巴管堵塞：丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻结核等感染、肿瘤、免疫疾病胃肠、肝脾、巧囊破裂、异位妊娠病因-内科学分类鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/l30g/l葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100*106/l常》500*106/l细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌临床表现•症状：1、腹胀2、腹痛：腹水性质不同，腹痛性质、程度不一3、原发病症状：（1）肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；（2）恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增长迅速等表现；（3）结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；（4）肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。（5）右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难。体征1.腹部膨隆：腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。2.腹块：渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。3.移动性浊音：阳性。4.原发病体征（1）肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；（2）结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；（3）右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；（4）Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征确定腹水的存在•症状•叩诊：移动性浊音、水坑征•B型超声、CT、•少量腹水一般是300-500毫升，中等量腹水是500-3000mL，大量腹水是3000mL以上诊断性腹穿——实验室检查•1.外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性2.常规和生化检查，包括腹水细胞计数和分类，腹水总蛋白和白蛋白、糖、氯化物等。•3.腹水病理细胞：有助于肿瘤的诊断•4.肿瘤标志物•5.腹水ADA：阳性提示结核性腹膜炎可能。•6.腹水细菌培养和药物敏感性测定•7.淀粉酶、LDH、胆红素、甘油三酯等鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/l30g/l葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100*106/l常》500*106/l细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌渗出液的Light标准1.胸腔积液蛋白/血清蛋白0.52.胸腔积液LDH/血清LDH0.63.胸腔积液LDH200U/L对腹水诊断的准确率＜60%。血清腹水白蛋白梯度（Serumascitesalbumingradient，SAAG）SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白注意两者必须为同日的测定结果高梯度性（SAAG≥11g/L）低梯度性（SAAG〈11g/L）漏出液渗出液以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病腹水鉴别诊断培养出多种细菌，orTP＞10g/l，orGlu＜2.8mmol/l，orLDH≥225U/L继发性细菌性腹膜炎PMN＜250/mm3SAAG≥11g/lPMN≥250/mm3，比例≥50%SAAG＜11g/lTP≥25g/lTP＜25g/l淀粉酶＞100U/L自发性腹膜炎SAAG≥11g/lSAAG＜11g/l胰源性结核原发灶瘤细胞PMN≥250/mm3，比例＜50%SAAG≥11g/l慢性感染或肿瘤合并门脉高压心源性肾源性yesyesNONOTP＜25g/l肝硬化乳糜性腹水（定义）•乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。其形成与淋巴系统破坏有关。乳糜性腹水(病因）•主要见于各种病变累及大淋巴管1.原发性淋巴管疾病：2.继发性淋巴管疾病1）损伤性因素：手术、外伤2）阻塞性因素：腔内阻塞&腔外压迫阻塞3）炎症因素：胰腺炎、结核病、SLE、腹部放疗等4）其他：原因不明恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水乳糜性腹水(诊断）•实验室检查特点：1、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层为白色沉淀；•2、呈碱性，比重1.012，SAAG较低；•3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹Ⅲ染色有脂肪球；•4、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血浆的2-8倍，这是诊断的主要指标。•假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致腹水浑浊呈乳糜样。假性乳糜性腹水比重1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。